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ENFERMEDADES RENALES AGUDAS DURANTE EL
EMBARAZO |
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Revista Médica
Sinergia Vol.3 Num:3 Marzo
2018 pp: 3 – 7 ISSN:2215-4523 EISSN:2215-5279 |
(Acute
kidney injury during pregnancy) |
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*Dra. Andrea Jiménez Alvarado, Línea Vital de Costa Rica, |
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|
*Médico
General. Graduada =
de =
; la
Universidad Latina de Costa Rica. Trabaj=
a como
médico en Línea Vital de Costa Rica, Costa Rica. cod: 14091. andreajima@hotmail.com |
RES=
UMEN El embarazo se =
asocia
a cambios anatómicos significativos en el riñón y su
aparato colector. Dichos cambios inician tempranamente luego de la
concepción y podrían persistir varios meses después =
del
parto. La bacteriuria asintomática ocurre en el 1,9 al 9, 5% en
mujeres embarazadas, para el diagnóstico se usa el cultivo de orin=
a.
Usualmente se desarrolla en el primer mes de embarazo. La pielonefritis es
una complicación y es la causa no obstétrica más
común de hospitalización durante el embarazo. DESCRIPTORES Enfermedad renal aguda, embarazo, pielonefritis, calculo
renal. SUMMARY Pregnancy is associated with significant anatomical changes in the kidney. These changes begin= just after conception and may persist for several months after delivery. Asymptomatic bacteriuria occurs in 1.9 to 9.5% in pregnant women, urine culture is = used for the diagnosis. It usually develops in the first month of pregnancy. Pyelonephritis is a complication and is the most common non- obstetric ca= use of hospitalization during pregnancy. = KEYWORDS Acute kidney disease, pregnancy, pyelonephritis, kidney ston= es. |
FISIOLOGIA RENAL EN EL
EMBARAZO
En el curso del embarazo se ha
observado aumento del tamaño y peso de los riñones,
también existe una marcada dilatación del sistema colector (más pronunciada en =
el
lado derecho), incluyendo la pelvis renal y los uréteres.
Dicho cambio ocurre debido a
cambios hormonales que involucran a la progesterona, endotelina y relaxina, además, ocurre como resultado de la
obstrucción mecánica del útero grávido.
El flujo plásmatico
renal aumenta de gran manera durante el embarazo, teniendo su pico al final=
del
primer trimestre, luego este desciende sin embargo sigue siendo mayor que en las mujeres no embarazadas. Hay una
disminución del nitrógeno ureico y creatinina sérica
debido a un aumento de la fracción de filtración.
Al haber aumento de la GFR (filtración renal
glomerular), los electrolitos, glucosa y otras sustancias filtradas
están presentes en mayores cantidades en los túbulos renales.=
El
sodio se maneja eficientemente, sin embargo la
reabsorción de glucosa no se aumenta proporcionalmente. Como
consecuencia, la glucosuria podría ser una
manifestación usual en el embarazo, ya que el umbral renal para la glucosa se reduce de 194 a 155 mg=
/dL. Los niveles de ácido úrico sé=
;rico
se encuentran disminuidos debido a un aumento del aclaramiento del urato,
regresando dichos niveles a la normalidad
usualmente en las últimas etapas del embarazo. El urato séric=
o se
eleva en mujeres con preeclampsia, al =
existir
un flujo renal plasmático disminuido, al haber hemoconcentraci&oacut=
e;n,
disfunción tubular renal y otros cambios circulatorios renales no
conocidos del todo.
Ocurre en el 1,9 al 9, 5% en
mujeres embarazadas, para asegurar el diagnóstico, el cultivo urinar=
io
debería demostrar más de 100.000 colonias/mL
de un organismo. Dos muestras aisladas deberían contener el mismo
organismo antes de establecer el diagnostico de bacteriuria. Se caracteriza=
por
la ausencia de síntomas=
o
signos de infección del tracto =
urinario.
Usualmente se desarrolla en el primer mes de embarazo, relacionándose
principalmente a una habilidad reducida de concentración, sugiriendo=
el
involucramiento del riñón. La relajación del musculo l=
iso
y la subsecuente dilataci&oacu=
te;n ureteral en el embarazo facilitan el ascenso de bacterias de la
vejiga al riñón. Se han reportado como factores a
incrementar el riesgo de para bacteriuria asintomática el tener
diabetes, infección tracto urinaria (ITU) previa, bajo estado
socioeconómico, multiparidad y la anemia falci=
forme.La
importancia de diagnosticar y tratar una bacteriuria asintomática ra=
dica
en que, de no ser así, se desarrolla la
infección de tracto urinario sintomática hasta un 40%.=
La ACOG recomienda el tamizaj=
e de
rutina de todas las mujeres en su primera visita prenatal, cabe destacar qu=
e la
mayoría de los casos, el agente responsable es =
Escherichia coli, aislado en el 70 a 80 % de l=
os
casos. En cuanto al tratamiento hay que evitar sulfonamidas cerca del
término del embarazo ya que compiten con sitios de unión de la
bilirrubina en la albúmina fetal y en el recién nacido, por lo
que poseen riesgo a presentar kernicterus. La <=
span
class=3DSpellE>nitrofurantoina no debería utilizarse en pacie=
ntes
con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogen=
asa,
por el riesgo de presentar crisis hemolítica. La terapia por bacteri=
uria
asintomática debería mantenerse por al menos 7 días, y=
un
cultivo debería realizarse 1 a 2 semanas después de discontin=
uar
la terapia.
Aproximadamente un 15% de las
mujeres experimentara reinfección o no responderán al tratami=
ento
inicial. En
dichos casos se brindara tratamiento en base a =
una
prueba de susceptibilidad antigénica. En las mujeres que presenten I=
TU
recurrente durante el embarazo y con historia de pielonefritis se les debería realizar estudi=
o imagenológico del tracto urinario superior, di=
cho
procedimiento debería realizarse hasta los 3 meses postparto, para q=
ue
así no exista confusión por los cambios anatómicos
asociados al embarazo.
Podría existir dificul=
tad en
diferenciar una cistitis severa de una pielonefritis, la importancia radica=
en
que la pielonefritis requerirá antibióticos intravenosos. Una
manera de diferenciarlas es mediante la Proteina C
reactiva que se encuentra elevada en la mayoría de pacientes con
pielonefritis aguda, además en estas pacientes la habilidad de
concentrar la orina se encuentra disminuida. En el embarazo la velocidad de eritrosedimentaci&oa=
cute;n
se encuentra normalmente elevada por =
lo que
no es un parámetro
útil para distinguir entre la =
pielonefritis
y la cistitis.
Posibles
esquemas son: amoxacilina 500 mg cada 8 horas al
día, ampicilina 250 mg cada 6 horas al día, cefalosporina 250=
mg
cada 6 horas al día, nitrofurantoina 100=
mg
cada 6 horas al día, y =
trimetoprim (16=
0 mg)/sulfametoxazole (800 mg) cada 12 horas.
El medicamento debe utilizars=
e por
al menos un curso de 7 días, y se recomienda un cultivo de orina a l=
as 2
semanas luego de completar el tratamiento.
La
pielonefritis ocurre en 1 al 2 % de los embarazos, y contribuye substancialmente a la comorbilidad materna.
Se encuentra entre las causas=
no
obstétricas más comunes de hospitalización durante el
embarazo. La pielonefritis recurrente ha sido implicada como causa de muerte
fetal y restricción de crecimiento intrauterino. Existe una
asociación entre pielonefritis aguda y parto pretérmino. Se ha
observado que la mayorí=
a de
los casos se presenta durante el segundo trimestre, es más prevalent=
e en
mujeres jóvenes, y ocurre sin predilección racial. Adem&aacut=
e;s
se ha encontrado que el patógeno más común es E.coli.
El tratamiento debe instaurar=
se tan
pronto como se realice el diagnóstico presuntivo, tomando en cuenta =
que
si las pacientes no responden rápidamente al tratamiento inicial, se
deben tomar hemocultivos.
Generalmente se inicia con una
cefalosporina de amplio espectro de primera generación, en caso de
encontrarse resistencia se pueden utilizar cefalosporinas de última
generación y aminoglicósidos,
recordando medir los niveles séricos de aminogl=
icósidos
y posteriormente tomar pruebas de función renal. Adicionalmente para
controlar los síntomas relacionados a la fiebre se puede utilizar
acetaminofén.
Se debe continuar la antibioticoterapia intravenosa por al menos 24 a 48 h=
oras
posteriores a que la paciente se encuentre afebril y
sin dolor en el angulo cos=
tovertebral.
Al término de la terapia intravenosa se utilizaran antibiótic=
os
vía oral, se recomienda al menos de 10 a 14 días, con toma de
cultivos de orina en cada trimestre durante el embarazo. Entre las complicaciones m&aa=
cute;s
frecuentes maternas relacionadas con pielonefritis, se encuentran: ·
Anemia ·
Septicemia ·
Insu=
ficiencia <=
span
lang=3DEN-US>pulmonar
· Disf= unción renal transitoria.
Puede ocurrir una lesió=
;n
pulmonar que asemeja un síndrome de distress
respiratorio en el adulto, donde sus manifestaciones clínicas por lo
general ocurren 24 a 48 horas posteriores al internamiento por pielonefriti=
s,
siendo requerida en ocasiones la intubación end=
otraqueal,
ventilación mecánica y PEEP. Esto ocurre probablemente como
resultado de una lesión a la membrana capilar inducida por endotoxin=
as,
asociando factores de riesgo como: frecuencia cardiaca mayor a 110 latidos =
por
minuto, gesta mayor a 20 semanas y fiebre mayor a 39,4 °C. Se ha observ=
ado
que la sobrecarga de fluidos y la terapia tocolí=
;tica
son importantes factores predictivos.
Su frecuencia es similar al r=
esto
de la población. Ocurre entre el 0,03 y 0.35 % de los
embarazos, y es
más frecuente conforme =
avanza la &n=
bsp;
edad gestacional.
Dichos cálculos ocasionan obstrucción, infección,
hematuria y dolor. Provocan que exista un aumento en la recurrencia de internamientos, la probabilidad de parto prematuro y la necesidad de tratamiento quirúrgico. Las causas son
las mismas que la poblaci&oacu=
te;n
general, siendo las más frecuentes las infecciones de tracto urinario
crónicas, gota, hipercalciuria,
hiperparatiroidismo y uropatía obstructi=
va,
siendo la cistinuria
y la oxaluria causas menos
El diagnóstico
clínico se confirma mediante el ultrasonido de vías urinarias=
.
Entre los diagnósticos
diferenciales se encuentran la pielonefritis, apendicitis, corioamnionitis,
y colelitiasis, donde el examen general de orina, urocultivo y estudios de
imagen de abdomen y pelvis nos permitirán distinguir entre dichos
diagnósticos.
En cuanto al tratamiento es
importante hidratar a la pacie=
nte,
así como realizar el urocultivo y tinción de gram,
instaurar la terapia
antibiótica correspondiente, brindar analgesia, considerando la anestesia epidural en casos de
Al existir la dilatación de las vías urinarias fisiológica duran=
te el
embarazo, la mayor parte de los
cálculos (entre un 75 y 85%) serán expulsados de manera
espontánea. El tratamiento quirúrgico será considerado=
en
casos donde exista dolor incesante, sepsis, o infección que no respo=
nda
a la antibioticoterapia o si se presenta uropatía obstructiva.
Entre las posibles intervenci=
ones
quirúrgicas se encuentran la <=
/span>endoprótesis uretral, extracción de
cálculo por cistoscopia transuretral, dr=
enaje
por nefrostomía o cirugía abierta.
La litot=
ripsia
por ondas de choque está contraindicada durante el embarazo.
Oc=
urre
con poca frecuencia durante el embarazo pero conlleva una tasa de mortalidad
alta, por lo que su
prevención y tratamiento son sumamente importantes. La mayorí=
a de
las veces ocurre como consecuencia de hipovolemia asociada a hemorragia
obstétrica &n=
bsp; (placenta =
previa,
desprendimiento de placenta, o hemorragia postparto), preeclampsia o sepsis.
Sin intervención rápida pueden ocurrir complicaciones como
aborto, bajo peso al nacer, parto prematuro y óbito fetal, y uso de<=
span
style=3D'letter-spacing:-.25pt'> diálisis.
Es importante la prevención de la IRA mediante el reemplazo apropia=
do de
volumen y de esta manera mantener una diuresis adecuada, así como el
manejo de los padecimientos obstétricos de alto riesgo (preeclampsia,
eclampsia, corioamnionitis y desprendimiento de
placenta), contar con sangre para transfusión y evitar
antibióticos nefrotóxicos.
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Enfermedades renales y de vías urinari=
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Recepción:
5 Diciembre de 2017 =
&nb=
sp; =
&nb=
sp; Aprobación:
20 Febrero de 2018