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Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 9. Setimbre 2020, e579
ISSN: 2215-4523, e-ISSN: 2215-5279
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https://doi.org/10.31434/rms.v5i9.579 |
http://revistamedicasinergia.com
Síndrome del canal de Guyon con compresión motora del nervio ulnar: reporte de caso
(Guyon`s canal syndrome with motor compression of the ulnar nerve: a case report )
Dra. Lorna San Lee Ruiz
Hospital del Trauma, San José, Costa Rica
Médica general asistente quirúrgica del Hospital del Trauma, graduada de la Universidad de Costa Rica (UCR)
Código médico: MED10072. Correo: lorlee83@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6763-5148
Dr. Luis Miguel Castro Appiani
Hospital del Trauma, San José, Costa Rica
Médico especialista en ortopedia y traumatología. Subespecialista en cirugía de mano, extremidad superior y microcirugía. Subespecialista en cirugía plexo braquial y nervio periférico. Labora en el Hospital del Trauma, Hospital Clínica Bíblica
Código médico: MED6242. Correo: castroappiani@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5733-4421
Dr. Diego Eduardo González Arrieta
Hospital del Trauma, San José, Costa Rica
Médico general, graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR)
Código médico: MED15177. Correo: dgonzalezarrieta@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8001-5736
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Fechas |
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Recepción |
20-07-2020 |
Corregido |
12-08-2020 |
Aprobación |
18-08-2020 |
RESUMEN
El canal de Guyon en la muñeca es una zona anatómico de gran complejidad, sus limites están formados por varias estructuras y su contenido es fundamental para la integridad de la mano. Existen múltiples factores que pueden eventualmente comprimir el nervio ulnar a este nivel, produciendo el síndrome canal de Guyon. Este síndrome presenta una variedad de signos y síntomas atípicos dependiendo del nivel del compromiso del nervio, por lo que existen zonas delimitadas para diferenciar la compresión sensitivo o motora del nervio. Se presenta el caso clínico de un paciente masculino, con 2 meses de evolución de síntomas únicamente motores, atrofia muscular y signos de compresión del nervio ulnar izquierdo a nivel del canal de Guyon y su manejo fue quirúrgico.
PALABRAS CLAVE
Nervio cubital; síndromes de compresión del nervio cubital; muñeca; terapéutica; cirugia general.
ABSTRACT
Guyon`s canal in the wrist is a highly complex anatomical area, its limits are formed by various structures and its content is essential for the integrity of the hand. There are multiple factors that can eventually compress the ulnar nerve to this level, producing Guyon`s canal syndrome. This syndrome presents a variety of atypical signs and symtoms depending on the level of nerve involvement, so there are delimited areas to differentiate the sensory or motor compression of the nerve. The clinical case of a male patient is presented, with a 2-month evolution of solely motor symptoms, muscle atrophy and signs of compression of the left ulnar nerve at the level of Guyon`s canal, and its management was surgical.
KEYWORDS
Ulnar nerve, ulnar nerve compression syndromes, wrist, therapeutics; general surgery.
INTRODUCCIÓN
Jean Casimir Félix Guyon describió el canal ulnar en la muñeca en 1861. El cirujano francés observó lo que describió como pequeños lóbulos palmares, al presionar su propia muñeca en la eminencia hipotenar. Intrigado por este echo, Guyon se dedicó al estudio anatómico y disección de la muñeca. Sus descripciones del canal ulnar fueron presentados y publicados, en el Boletín de la Sociedad de Anatomía de Paris en 1861.
Desde 1861 hasta 1953, numerosos estudios se refirieron a la descripción anatómica del canal ulnar. Fue hasta 1953 que la literatura publicó en inglés la asociación de Guyon con el canal ulnar. Desde entonces recibe el epónimo de “Canal de Guyon” (1,2).El síndrome del canal de Guyon es una neuropatía periférica poco frecuente que se da por la compresión distal del nervio ulnar durante su recorrido a través de la muñeca (3). Fue reportado por primera vez por Eckman en 1975, en la literatura se puede encontrar como “síndrome del canal ulnar o parálisis del ciclista” (4). El nervio ulnar ingresa a la mano a través del canal de Guyon y se divide para dar ramas motoras y sensitivas. El nervio ulnar es muy vulnerable a lesionarse a su paso por el canal de Guyon esto es dado por lo superficial que se encuentra el nervio a este nivel y lo estrecho del canal (3).
La comprensión detallada de la anatomía y fisiopatología del síndrome del canal de Guyon en cada caso particular, permitirá un diagnóstico certero y su tratamiento indicado (5). Los pacientes pueden consultar con síntomas y signos atípicos lo cual puede tornarse en un reto para el clínico. Entre más tiempo pase el nervio comprimido mayor el riesgo de daño irreversible. La compresión ejercido sobre un nervio va generando una isquemia local y compromiso de la vaina de mielina. Lo que va llevar a un deterioro de la función distal de ese nervio y en el caso de los nervios motores a una atrofia de la musculatura distal. La sospecha clínica es fundamental, para el examen físico completo y la solicitud de estudios complementarios de imágenes para confirmar o descartar el síndrome del canal de Guyon. El objetivo de presentar este caso clínico y realizar la revisión bibliográfica, es mostrar la compresión infrecuente del nervio ulnar a nivel del canal de Guyon, únicamente de la rama motora. Principalmente para proporcionar al personal de salud la comprensión del síndrome del canal de Guyon y diferenciar los síntomas exclusivamente motores de los sensitivos. Para poder elaborar un diagnóstico temprano y certero, evitando las complicaciones de la progresión del síndrome.
MÉTODO
Se realizó un resumen de la historia clínica de un paciente que se presentó con el síndrome del canal de Guyon con compresión motora del nervio ulnar. Se solicitó previamente el consentimiento del paciente para la utilización de la información, siempre manteniendo los marcos bioéticos para la protección de la identidad.
Se elaboró la revisión bibliográfica para este caso consultando las bases de datos médicas certificadas pertenecientes a la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad (BINASSS) como Scielo, PubMed. También se utilizó la base de datos médica certificada de la Biblioteca del Hospital del Trauma como Clinicalkey.es, Medline, The Cochrane Library Plus, Clinicalkey.es y el buscador Google Scholar. Se utilizó artículos científicos en inglés y español, los cuales fueron publicados en el lapso comprendido entre el 1994 y el 2020. Se emplearon términos de búsqueda como: “síndrome del canal de Guyon”, “compresión del nervio ulnar”, “anatomía del canal de Guyon”, “Limites anatómicos del canal de Guyon”, “Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Guyon”. Se excluyeron de los artículos con temas como: compresión del nervio ulnar en codo, tumores de muñeca o síndrome del túnel carpal. Se realizó una revisión del alrededor de 40 artículos de los cuales se seleccionaron 20. De los cuales la mayoría son en inglés, como criterios de inclusión de los artículos fueron descripciones anatómicas completas y novedades en la etología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.
DEFINICIÓN
El síndrome del túnel cubital o canal de Guyon se define como una neuropatía secundaria a la compresión del nervio cubital a la altura de la muñeca (6).
Este cuadro clínico, esta causado por la compresión del nervio ulnar durante su paso por el canal de Guyon, puede general síntomas sensitivos y motores en la mayoría de los casos. Es poco habitual que se genere síntomas motores aislados o sensitivos aislados, sin embargo estos se pueden dar dependiendo de la localización de la lesión (7).
ANATOMÍA DEL CANAL DE GUYON
El canal inicia en el borde proximal del ligamento carpopalmar y se extiende hacia el arco fibroso de los músculos hipotenares. De proximal a distal, el techo del túnel se compone del ligamento carpopalmar, el palmar menor, la grasa hipotenar y de tejido fibroso. El piso del túnel se compone de los ligamentos carpales transversos, el ligamento pisiganchoso y pisimetacarpiano y el oponente del meñique. La pared ulnar se compone del flexor cubital del carpo, el pisiforme y el abductor del meñique. La pared radial se compone de los tendones flexores extrínsecos, el ligamento carpal transverso y el gancho del ganchoso. Tras pasar de modo anterior al retináculo flexor, el nervio cubital se divide en una rama superficial y una profunda. El contenido del canal de Guyon es el nervio ulnar, el cual en este momento se mantiene como una sola estructura sin embargo si este se diseca, se puede observar que ya esta dividido en sus ramas terminales. Al nervio lo acompaña el paquete vascular ulnar (8). El canal de Guyon se puede reconocer según sus limites anatómicos. La tabla 1, describen los limites del canal y las estructuras que lo conforman (9).
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TABLA 1. Estructuras que forman el canal de Guyon |
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Sitio anatómico del canal de Guyon |
Estructuras |
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Techo |
Ligamento Palmar del carpo, músculo Palmar Brevis y tejido conectivo hipotenar |
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Pared medial |
Hueso Pisiforme, abductor del meñique y el tendón flexor ulnar del carpo |
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Pared lateral |
Gancho del hueso Ganchoso, ligamento Transverso del carpo y tendón de los flexores |
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Piso |
Ligamento Transverso del carpo, ligamento Pisiganchoso, ligamento Pisimetacarpo, tendones del flexor profundo de los dedos y oponente del meñique |
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Fuente: realizado y traducido por Lorna San Lee Ruiz, basado en: P Hoogvliet, J H Coert, J Fridén. “How to treat Guyon`s canal Syndrome? Results from the European HANDGUIDE study: a multidisciplinary treatment guideline” Br J Sports Med 2013; 47:1063-1070. |
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Al ingresar el nervio ulnar en el espacio en el hiato proximal este se divide en la rama motora profunda y rama sensitiva superficial. La rama motora abandona el canal de Guyon en el hiato distal originando ramas al musculo abductor el meñique y al flexor del meñique. En la curva alrededor del hueso Ganchoso perfora el musculo oponente del meñique y lo inerva; también inerva los músculos intrínsecos de la mano, excepto los músculos tenares y lumbricales hacia el segundo y tercer dedos (10,11).
La rama superficial origina una pequeña rama motora al músculo palmaris brevis antes de dividirse en el nervio digital palmar sensitivo. Estos nervios digitales están acompañados por ramas del arco palmar vascular superficial e inervan la piel de la zona palmar cubital de la mano, el dedo meñique y la mitad del dedo anular (10). La figura 1, es una representación anatómica de los limites del canal de Guyon y sus componentes.
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FIGURA 1. Esquema anatómico de los límites y componentes del canal de Guyon |
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Las letras representan en la figura: A. Nervio Ulnar B. Arteria ulnar C. Ligamento Palmar del carpo D. Ligamento Transverso del carpo E. Ligamento Pisiganchoso F. Rama motora profunda del nervio ulnar G. Hueso Ganchoso P. Hueso Pisiforme |
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Fuente: realizado y traducido por Lorna San Lee Ruiz, basado en: Zahir T. Fadel, Osama A. Samargandi. “Variations in the anatomical structures of the Guyon canal”. Plastic Surgery, 2017, Vol. 25(2) 84-92. |
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EPIDEMIOLOGÍA
Los factores causantes de la neuropatía ulnar del canal de Guyon son: los quistes, los tumores (ganglios, lipomas, lipo-fibromas, tumor de células gigantes, schwannoma, neuroma, osteoma osteoide), variantes anatómicas (aneurisma de la arteria ulnar, malformaciones arterio-venosas, hemangiomas, trombosis de la arteria ulnar, arteritis de células gigantes), trauma, enfermedades metabólicas (artritis reumatoide, amiloidosis, sarcoidosis, esclerodermia, diabetes), causas idiopáticas (11,13,14). Los quistes sinoviales (gangliomas) su sitio principal de presentación es en el dorso de la muñeca. Sin embargo cuando aparecen por la cara volar del carpo, constituyen una de las principales causas de compresión del nervio ulnar. Los quistes sinoviales son ligeramente más prevalentes en sexo femenino, y surgen aproximadamente en un 20% del lado volar. Se presentan usualmente entre la tercera y sexta década de la vida, su tamaño promedio es de 3 cm; evolucionan gradualmente o ninstantáneamente (15). El estrés constante sobre el canal de Guyon puede generar el síndrome de compresión del nervio ulnar en algunos deportes como: ciclismo, racket, karate u otros deportes en el cual el deportista vaya detrás de un volante (4).
ETIOLOGÍA
El cuadro clínico típico se caracteriza por un pródromo de 1-5 días llamado neuralgia preherpética o neuritis aguda. Es un dolor localizado, quemante y severo en la región del dermatoma afectado (2-4). Posterior a esto aparece el brote clásico maculopapular que evoluciona a vesículas que eventualmente se vuelven pústulas y finalmente costras en aproximadamente 14 días (9). Las regiones más comúnmente afectadas son la torácica en un 62%, lumbar en un 14% y la facial. El dolor puede persistir incluso hasta 30 días después de que desaparece el brote, junto con las parestesias y la alodinia, y hasta una tercera parte sufrirá dolor crónico como.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica depende de la región anatómica, en la cual se produce la compresión del nervio ulnar. En 1969 Shea y McClain realizaron una división anatómica en tres zonas en las cuales puede comprimirse el nervio cubital a la altura de la muñeca y la mano (6,15,16):
• Tipo I: compresión cubital justamente proximal o en la entrada del canal de Guyon, que presenta manifestaciones clínicas sensitivas y motoras.
• Tipo II: compresión en el canal cubital a la altura del gancho del ganchoso entre el origen de los músculos abductor del meñique y flexor corto del meñique o al cruzar la palma en sentido profundo a los tendones flexores. En este caso, las manifestaciones clínicas son motoras.
• Tipo III: compresión de la rama superficial del nervio en la región distal del canal de Guyon, que provoca déficits sensitivos en la superficie de la palmar de la eminencia hipotenar, en el cuarto dedo y en el quinto dedo.
Síntomas
Los síntomas incluye entumecimiento, hormigueo y/o parestesias en el territorio cubital (6).
Signos
• Signo de Wartenberg: se da por la insuficiencia de la musculatura intrínseca y el efecto abductor del extensor digital común hacia el meñique (13). La figura 2 ejemplifica la presentación clínica del signo de Wartenberg en la mano derecha del paciente en comparación con una mano izquierda sin la patología de fondo.
• Signo de Froment: se observa cuando se le pide al paciente realizar una pinza terminolateral o pinza llave (se le puede dar una hoja de papel), y se observa una pinza débil con una flexión de la articulación interfalángica del pulgar. Se da por la falla del músculo aductor corto del pulgar, por lo que el paciente intenta realizar la función de pinza llave con la activación del flexor del largo del pulgar, siendo este músculo insuficiente (5). La figura 3, se ejemplifica el signo de Froment, un paciente positivo al intentar la pinza llave con una hoja de papel en comparación con otro paciente con el signo negativo.
• Signo de Tinel: se basa en la existencia de dolor en la muñeca a la percusión sobre la zona del nervio ulnar lesionada (14). Debilidad o atrofia muscular de la musculatura intrínseca de la mano inervada por el nervio ulnar (6).
• Signo de Allen: evalúa la integridad de los arcos palmares. Se realiza ocluyendo la arteria radial y ulnar, pidiendo al paciente cerrar el puño interrumpir el vaciamiento de la mano y luego se libera el flujo de la arteria de una de las arterias y se repite con la otra arteria (3).
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FIGURA 2. Signo de Wartenberg comparación signo positivo y negativo |
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Fuente: fotografías tomadas y señalas por Luis Miguel Castro Appiani, con el previo consentimiento del paciente. |
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FIGURA 3. Signo de Froment comparación signo positivo y negativo |
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Fuente: fotografías tomadas y señalas por Luis Miguel Castro Appiani, con el previo consentimiento del paciente. |
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DIAGNÓSTICO
• Radiografías: se debe descartar lesiones óseas, que pueden estar comprimiendo el nervio a este nivel, o fracturas no diagnosticadas como del hueso Ganchoso.
• Tomografía axial computarizada (TAC): si existe alta sospecha de fractura del hueso Ganchoso pero no se puede diagnosticar por radiografías, es muy útil este estudio para comprobar o descartar la fractura; que podría ser la causa de la compresión o lesión del nervio ulnar a nivel de la muñeca (18).
• Resonancia magnética (RMN): puede proporcionar una gran variedad de información como variantes anatómicas y puede demostrar la causa de la compresión del nervio cubital en la canal de Guyon. Las imágenes de la resonancia magnética las ramas del nervio ulnar son perfectamente visibles, puede detectar a cualquier nivel si existe compresión (12).
• Ultrasonido de muñeca: se puede utilizar para diagnosticar lesiones en tejidos blandos en el recorrido del nervio ulnar, tales como quistes sinoviales o tumores. También puede diagnosticar o excluir trombosis de la arteria ulnar que puede ser causa de los síntomas del síndrome del canal de Guyon.
• Electromiografía: se utiliza comúnmente para diagnosticar la neuropatía por compresión con denervación muscular. Las neuropatías compresivas resultan en un aumento de la latencia distal y disminución de la velocidad de conducción. Los pacientes con síndrome del canal de Guyon, se identifica lentitud en la conducción del nervio (18).
TRATAMIENTO
El manejo de las lesiones del nervio ulnar a nivel de la muñeca y de la mano han demostrado buenos resultados, recuperación de la funcionalidad de la mano en la mayoría de los pacientes (19). La primera línea de tratamiento inicial debe ser conservadora en la compresión del nervio ulnar. Excepto en casos de masas, se puede utilizar inmovilización con férula, uso de inyección con corticoesteroides locales, y uso de antinflamatorio; se debe combinar según el caso para logara control de los síntomas. Cualquier daño subyacente del nervio debe ser tratado. Se debe prevenir el daño permanente del nervio, se recomiendo descompresión del nervio ulnar si el paciente tiene más de 6 meses sin alivio de los síntomas, exacerbación de la debilidad, atrofia muscular marcada y progresiva (20).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 71 años, vecino de San José, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial crónica en tratamiento, asmático crisis infrecuentes. Antecedentes no patológicos como alergias niega, antecedentes quirúrgicos niega.
• Valoración inicial: paciente consulta por 2 meses de evolución de presentar síntomas tales como torpeza y debilidad leve en la mano izquierda. Luego el paciente observó atrofia de la musculatura intrínseca de la mano y exacerbación de la torpeza de la mano. Preguntado un poco más en profundidad al paciente indica que los síntomas avanzaron tiendo que modificar la posición de la mano para poder sostener los cubiertos al comer. También presentó limitación para utilizar el corta uñas, las molestias se acrecentaron tanto que no podía sostener el equipo de carpintería principalmente de vibración. Paciente negó antecedente de trauma en la mano izquierda o lesiones previas en la muñeca.
• Examen físico: paciente con atrofia de la musculatura intrínseca de la mano izquierda. signo de Wartenberg positivo, signo de Froment positivo. Sensibilidad a nivel del 4 y 5 dedo presentes y normal al compararla con los demás dedos de la mano, la mano no se presentó con deformidad en garra. Impresión diagnostica inicial compresión de la rama motora del nervio ulnar izquierdo, con preservación de las ramas sensitivas. Se solicita estudio de ultrasonido de mano izquierda.
• Reporte de ultrasonido de tejidos blandos mano izquierda: al explorara el nervio cubital se logra adecuado paso por el canal de Guyon sin embargo 2 cm distal de este hay una tumoración que produce compresión y elevación anterior del nervio cubital. Dicha tumoración corresponde a un quiste sinovial, que se origina a nivel de la articulación carpo metacarpiana, quiste de 12mm de diámetro.
• Manejo: debido a la sintomatología del paciente, a la marcada atrofia muscular y a la debilidad significativa se decidió manejo quirúrgico. El plan quirúrgico fue resección del quiste sinovial, exploración del nervio ulnar mano izquierda a nivel del canal de Guyon y liberación de la rama motora.
Previo a la realización del abordaje quirúrgico, se aplicó al paciente sedación y bloqueo regional supraclavicular izquierdo. Se colocó el paciente en posición supina con mesa de mano. Se coloco equipo de isquemia en el miembro superior izquierdo en el brazo, con torniquete.
La figura 4 son fotografías del paciente previo a la intervención quirúrgica se observa algunos de los signos previamente mencionados, característicos del síndrome. La fotografía A corresponde a la atrofia de los músculos interóseos dorsales, siendo los más evidentes en el 1er espacio intermetacarpiano. La fotografía B la flecha indica el signos de Wartenberg positivo, abducción del dedo meñique (aunque se le sostuvo la mano al paciente, presenta abducción del 5to dedo).
Se realizó abordaje palmar en la zona del trayecto del nervio ulnar en el canal de Guyon, para lo cual se toma como referencia el pisiforme y el gancho del ganchozo los cuales se pueden localizar por palpación. Se disecó cuidadosamente y al explorar se encontró un quiste sinovial de 1,2 cm de diámetro comprimiendo del nervio ulnar en la zona II. Lo cual explica los síntomas motores del paciente debido a la zona en la cual se da al compresión.
La figura 5 son fotografías tomadas durante el procedimiento quirúrgico durante la liberación del nervio ulnar. La fotografía A muestra las diferentes estructuras localizadas en el canal de Guyon, se observa el quiste sinovial comprimiendo la rama motora del nervio ulnar. Se observa una coloración pálida de la rama motora debido a la compresión. En la fotografía B se observa la rama motora del nervio ulnar liberada (al reducir la presión del quiste sinovial) y el cambio en la coloración del nervio se puede observar inmediatamente a su salida un color blanco perlado, similar al resto del nervio ulnar, la cual cambia a un blanco pálido en la zona de compresión.
• Control postquirúrgico #1: paciente en posoperatorio 1 semana de evolución, con movilidad completa de muñeca y de los dedos. La herida limpia proceso de cicatrización. No presenta déficit sensitivo en territorio ulnar de la mano izquierda, los arcos de movilidad de dedos y de la muñeca están completos.Ha mejorado la abducción y aducción de los dedos largos. El signo de Wartenberg esta negativo.
• Control postquirúrgico #2: paciente en postoperatorio 3 semanas, herida cicatrizada y limpia. Refiere que ya esta logrando el uso regular de los cubiertos para la alimentación sin necesidad de modificar la posición de la mano, también a logrado utilizar el corta uñas de forma regular. Al examen físico: movilidad de los dedos conservada, adecuada fuerza muscular. Signo de Wartenberg negativo.
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FIGURA 4. Hallazgos clínicos del paciente, síndrome del canal de Guyon |
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Fuente: fotografías tomadas y señalas por Luis Miguel Castro Appiani, con el previo consentimiento del paciente. |
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FIGURA 5. Exploración y liberación del nervio ulnar |
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A |
B |
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Fuente: fotografías tomadas y señalas por el Luis Miguel Castro Apianni, con el previo consentimiento del paciente. |
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ConclusioNes
Este artículo posee gran relevancia clínica, dado que presenta un caso clínico de síndrome de canal de Guyon en un paciente de sexo masculino en séptima década de la vida, a pesar de que según la literatura este síndrome es más frecuente en el sexo femenino y se presenta principalmente entre la tercera y sexta década de la vida. En este caso clínico, el paciente presenta un cuadro de poco tiempo de evolución, alrededor de 2 meses, en el cual los síntomas y las debilidad muscular ha ido progresando rápidamente a tal punto que produjo disfunción de las actividades ordinarias del paciente. En el examen clínico inicial presentó la mayoría de los signos clínicos reconocidos por la literatura para el diagnóstico del síndrome de canal de Guyon, signos de Wartenberg positivo, signo de Froment positivo y atrofia muscular. La gran sospecha diagnóstica se concretó con un ultrasonido de tejidos blandos el cual mostró compresión del nervio ulnar en el canal de Guyon por un quiste sinovial. Según la literatura la principal causa de compresión del nervio ulnar en el canal de Guyon corresponde a los quistes sinoviales. Este caso es atípico dado que el paciente presentó síntomas principalmente del nervio motor y no tuvo ningún síntoma del nervio sensitivo, según la clasificación por zonas de Shea y McClain la compresión fue a nivel de zona II. La gran mayoría de los pacientes se presentan con ambos síntomas sensitivos y motores, pero aislados es muy poco frecuente. En este caso se decidió manejo quirúrgico para la resección del quiste sinovial y exploración del canal de Guyon con posible liberación del nervio ulnar la rama motora por estar el paciente tan sintomático.
A pesar de existir el manejo conservador o expectante en este caso por estar el paciente con tantos síntomas y signos de lesiones por compresión del nervio ulnar se debió decidir por la cirugía para preservar la integridad del nervio. La cirugía a pesar de su complejidad, se logro una adecuada disección y se logro el objetivo principal del plan quirúrgico. Se logró la resección completa del quiste sinovial, la exploración completa del canal Guyon como se presento en las fotografías del caso, y la liberación de la rama motora. En la primera valoración postoperatorio se logro documentar la mejoría significativa del paciente y en sus controles posteriores se confirmar la abolición de los signos de compresión del nervio ulnar. Demostrando este caso que la indicación de cirugía era la ideal para este paciente en particular.
ConclusioNes
La anatomía de la mano es altamente compleja, comprende una serie de estructuras que trabajan a la perfección para permitir su función normal. Se debe conocer a fondo la anatomía de la mano y en especial de espacio anatómicos tan poco mencionados como el canal de Guyon. A pesar de su pequeño tamaño, el canal se Guyon comprende un sitio anatómico conformado por una serie de estructuras esenciales para la mano.
La importancia de la anatomía del canal de Guyon es las patologías asociadas a las lesiones que se pueden producir en esta zona. Aunque la literatura menciona que la mayoría de las lesiones por compresión del nervio ulnar pueden dar síntomas sensitivos y motores, existe una división por zonas del canal. La división anatómica por zonas permite al clínico reconocer la zona de compromiso del nervio; asociarlo con la sintomatología del paciente. La compresión del nervio ulnar a nivel del canal de Guyon es el Síndrome del canal de Guyon. Este síndrome según la literatura es poco frecuente, pero puede aparecer de forma súbita por trauma, por masa o por un tumor produciendo disfunción al paciente. La gran mayoría de los casos es compresión por un quiste sinovial, se pudo corroborar con el caso clínico que fue la misma patología.
Es fundamental la historia clínica y el examen físico del paciente ya que la orientación diagnóstica va ser en base a estos datos. El examen físico tiene la ventaja que existen varios signos clínicos fáciles de reproducir que son de alta sospecha, son una herramienta útil y económica para el médico tratante.
La alta sospecha clínica del síndrome se puede confirmar o descartar con una serie de estudios de imágenes. Permite realizar diagnóstico diferencial de otras causas de compresión del canal de Guyon. Los estudios son útiles y variados como: radiografía, TAC, RMN, ultrasonido o electromiografía; por lo que se puede escoger entre las opciones.
Se debe recalcar la importancia del diagnóstico temprano para evitar la lesión progresiva y permanente del nervio ulnar dado que es incapacitante para el paciente. El tratamiento se va orientar al caso específico de cada paciente, con la revisión bibliografía no se logro encontrar un protocolo específico del manejo correcto del síndrome. Pero se debe mencionar que el tratamiento quirúrgico, con la descompresión y liberación del nervio en un tiempo óptimo de evolución del cuadro, permite la recuperación del paciente casi completa.
El caso clínico fue una presentación atípica del síndrome del canal de Guyon, permite reiterar la importancia de una adecuada historia clínica y examen físico; dado que el paciente tenia únicamente síntomas motores. Se debe reconocer la diferencia clínica entre los síntomas motores y síntomas sensitivos, para decidir el manejo ideal del paciente.
REFERENCIAS
1. Briana L. Maroukis, Takeshi Ogawa. “Guyon Canal: The evolution of Clinical Anatomy” J Hand Surg Am. 2015 Mar; 40(3): 560-565. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.09.026
2. Yelena Levina, Gary M. Lourie. “Dynamic Secundary Variation of the Canal Secundary to Variation of the Deep Branch of the Ulnar Artery: Etiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome” Journal of Hand Surgery Global Online 2(2020) 256-259. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2020.04.010
3. Dmitri Aleksenko, Mathhew Varacallo. “Guyon Canal Syndrome” In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Mar 31 PMID: 28613717 NBK431063
4. Brown CK, Stainsby B, Sovak G. Guyon Canal Syndrome: lack of management in a case of unresolved handlebar palsy. J Can Chiropr Assoc. 2014 Dec;58(4):413-20. PMID: 25550666; PMCID: PMC4262815.
5. Kyle Andrews.Andrea Rowland. “Cubital tunnel Syndrome: Anatomy, clinical presentation, and management” Journal of Orthopaedics 15 (2018) 832- 836. https://doi.org/10.1016/j.jor.2018.08.010
6. Alejandro Liñán-Padilla, Francisco Barrionuevo-Sánchez. “Compresión del nervio cubital en el canal de Guyon. Estudio retrospectivo de 12 casos”. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 2016;30(4): 141-143. https://doi.org/10.1016/j.rccot.2016.11.008
7. Steven Beldner, Remy V. Rabinovich. “Ulnar nerve transposition in the hand: a cadaveric study”. Journal of the Hand Surgery (European Volumen) 2018; 0(0):1-4. https://doi.org/10.1177/1753193418818361
8. Navarro BE. Síndromes compresivos del nervio cubital en codo y muñeca. Ortho-tips. 2014;10(1):26-33.
9. P Hoogvliet, J H Coert, J Fridén. “How to treat Guyon’s canal Syndrome? Results from the European HANDGUIDE study: a multidisciplinary treatment guideline” Br J Sports Med 2013; 47:1063-1070. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092280
10. Pien S. A. König, J. Joris Hage. “Variations of the Ulnar Nerve and Ulnar Artery in Guyon’s Study” The Journal of Hand Surgery 1994; 19(4): 617-622. https://doi.org/10.1016/0363-5023(94)90270-4
11. Y. C. Gil, J. Shin, S. H. Lee. “Anatomy of the deep branch of the ulnar nerve” The Journal of Hand Surgery, European Volume 11 Jan 2016, 41(8): 843-847. https://doi.org/10.1177/1753193415622188
12. Claude Pierre-Jerome, Valeria Moncayo. “The Guyon’s canal in perspective: 3-T MRI assessment of the normal anatomy, the anatomical variations and the Guyon’s canal síndrome” Surg Radiol Anat (2011) 33: 897-903. https://doi.org/10.1007/s00276-011-0842-6
13. Pawel Depukat, Ewa Mizia. “Syndrome of canal os Guyon-definition, diagnosis, treatment and complication” Folia Medica Cracoviensia, Vol.LV, I, 2015: 17-23. PL ISSN 0015-5616
14. A. Michot, B. Chaput. “Arterial myopericytoma resulting in Guyon’s canal síndrome. A case report”. Hand Surgery and Rehabilitation Vol 36 (3), June 2016: 231-233. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2016.01.008
15. Stylianos Tottas, Ioannis Kougioumtzis. “Ulnar nerve entrapment in Guyon’s canal caused by a ganglion cyst: two cases report and review of the literatura” European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2019; 29(2): 1-10. https://doi.org/10.1007/s00590-019-02468-6
16. Zahir T. Fadel, Osama A. Samargandi. “Variations in the Anatomical Structures of the Guyon Canal”. Plastic Surgery, 2017, Vol. 25(2) 84-92. https://doi.org/10.1177/2292550317694851
17. Ruas ES, Castilho RS, Maia PE, Melo GL. GUYON’S CANAL SYNDROME DUE TO A SYNOVIAL CYST. Rev Bras Ortop. 2015;45(6):623-626. Published 2015 Nov 16. https://doi.org/10.1590/S0102-36162010000600020
18. Donald D. Davis, Steven M. Kane. “Ulnar Nerve Entrapment” In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan 2020.2020 Jun 23. PMID: 32310389 NBK555929
19. Ramage Jl, Varacallo M. StatPearls[Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL):Nov 2017, 2018. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Hand Guyon Canal. [PubMed:30521235]
20. Hu SY, Choi JG, Son BC. Type III Guyon Syndrome in ‘B Boy’ Break-Dancer: A Case Report. Korean J Neurotrauma. 2015;11(2):183-186. https://doi.org/10.13004/kjnt.2015.11.2.183