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Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 9. Setimbre 2020, e570
ISSN: 2215-4523, e-ISSN: 2215-5279
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http://revistamedicasinergia.com
Tratamiento local del síndrome genitourinario en la menopausia
(Local treatment of genitourinary syndrome of menopause)
Dra. Montserrat Duarte Jeremías
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Médica general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código médico: MED14659. Correo: monseduarte@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5728-855X
Dra. Sileny Vargas Chaves
Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica
Médica general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código médico: MED13052. Correo: silenyv13@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2646-2580
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Fechas |
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Recepción |
01-03-2020 |
Corregido |
15-04-2020 |
Aprobación |
15-05-2020 |
RESUMEN
El síndrome genitourinario en la menopausia está conformado por síntomas vulvovaginales y vesicouretrales, que son consecuencia de cambios epiteliales producidos por el hipoestrogenismo característico de esta etapa. Su diagnostico es clínico y se establece a partir de síntomas y signos pélvicos y genitourinarios, en un contexto de menopausia o hipoestrogenismo perimenopáusico El tratamiento consta de dos pilares: uno de primera línea, de tipo no hormonal, y uno de segundo línea, a base de hormonas en las que resaltan las bajas dosis de estrógenos tópicos.
PALABRAS CLAVE
Atrofia; estrógenos; menopausia; vulvovaginitis.
ABSTRACT
The genitourinary syndrome of menopause is a collection of vuvlovaginal and bladder-urethral symptoms and signs that occur in menopausal women due to epithelial changes induced by a hypoestrogenic state. It has a clinical diagnosis, and it is given in women who are coursing through menopause and have characteristic symptoms and findings on pelvic examinations. Treatment is based on a first line, non hormonal, vaginal therapy and on a second line, hormone based therapy, where low dose vaginal estrogens stand out.
KEYWORDS
Atrophy; estrogens; menopause; vulvovaginitis.
INTRODUCCIÓN
El síndrome genitourinario en la menopausia (SGM) es aquel conformado por síntomas tanto vulvovaginales como vesicouretrales, producidos por cambios epiteliales secundarios al estado hipoestrogénico, característico de esta etapa (1). Este término fue introducido por la Sociedad internacional del Estudio de la salud sexual de la mujer, y por la Sociedad norteamericana de la menopausia, en el año 2014, el cual vino a remplazar los términos de atrofia vaginal, atrofia vulvovaginal, atrofia urogenital y vaginitis atrófica (2).
Como promedio, la menopausia se alcanza a los 51 años, en donde el 95% de ellas sucede entre los 45 y 55 años, y se define como la cesación permanente de la menstruación, determinada de manera retrospectiva, luego de 12 meses de amenorrea, sin otra causa patológica que la explique, como un reflejo de la depleción ovárica parcial o completa; hecho que explica el consecuente hipoestrogenismo con sus respectivos síntomas, y el aumento en la hormona foliculoestimulante (FSH) característico de esta fase reproductiva (2,3).
De forma natural, el epitelio vaginal y uretral son tejidos estrógenos dependientes, por lo que las concentraciones disminuidas de esta hormona provocan adelgazamiento constante de los tejidos hasta alcanzar la atrofia (3). Esto es lo que suceden en el SGM, sin embargo, para hablar del síndrome propiamente, debemos contar con una colección de síntomas y signos asociados al descenso hormonal, predominante de estrógeno y otros esteroides sexuales, que impliquen cambios en los labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo e introito
vaginal, así como la uretra y vejiga. Los síntomas típicos son resequedad vaginal, escozor y dispareunia, los cuales suelen ser progresivos y se agravan conforme se acentúa el hipoestrogenismo (1,3,4).
El presente estudio bibliográfico tiene como objetivo resaltar el conocimiento científico en torno a la utilidad del tratamiento tópico vaginal en aquellas mujeres pre-menopáusicas y menopáusicas que cursan con síndrome genitourinario. Esto con el propósito de poner en evidencia su capacidad de resolución de síntomas genitourinarios, sin los riesgos que confiere una terapia estrogénica oral, para finalmente incentivar la disminución y eliminación del uso inadecuado de terapia oral en esta población.
MÉTODO
Para la elaboración de este artículo se realizaron diversas búsquedas de artículos en línea, con fechas de publicación no mayores a cinco años de antigüedad, en las bases de datos de Up to Date y PubMed, durante el mes de Enero y Febrero 2020. Se utilizaron los términos “atrofia vaginal”, “síndrome genitourinario”, “estrógenos tópicos” y “menopausia”, como criterios de elección temática. Se seleccionaron aquellos artículos que tuvieran mayor relevancia con el tema y objetivo en cuestión. Aquellos artículos que hicieran referencia a los tratamientos de administración oral fueron excluidos, con la excepción del Ospemifene.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del síndrome genitourinario de la menopausia no está bien establecida, pero se cree que es más común en la pre-menopausia con una prevalencia entre el 15% y el 50% aproximadamente, y que aumenta hasta un 57% en mujeres menopáusicas. Sin embargo, estos datos no son fieles ya que existe un porcentaje de mujeres con cambios genitourinarios que son asintomáticas y no consultan por esta condición (5,6).
Además, se estima que hasta un 70% de mujeres sintomáticas no discuten sus síntomas con su médico de cabecera, al asumir que sus síntomas son propios de esta etapa reproductiva, y que no requieren tratamiento (1).
A pesar de esto, la recolección de algunos datos aislados en encuestas virtuales sugiere que el 85% de las mujeres con más de 40 años sufre de resequedad vaginal, y que, aproximadamente, un 29 a 59% de ellas tiene dispareunia, y un 26 a un 77% refiere escozor e irritación vaginal (7,8).
CLÍNICA
El síndrome genitourinario de la menopausia se establece a partir de síntomas y signos pélvicos y genitourinarios, en un contexto de menopausia o hipoestrogenismo perimenopáusico.
Los síntomas vaginales incluyen resequedad vaginal, escozor, sensación quemante o irritación vaginal, dispareunia, falta de lubricación durante la actividad sexual e insatisfacción sexual.
Además, los síntomas urinarios son disuria, urgencia urinario, incontinencia, ardor uretral, infecciones del tracto urinario recurrentes y, de manera infrecuente, hematuria (1,9,10).
DIAGNÓSTICO
El SGM es de diagnóstico clínico y se obtiene a partir del conjunto de síntomas referidos por la paciente, y signos encontrados durante el examen físico completo. Algunos hallazgos durante dicha revisión física, sugestivos de un estado hipoestrogénico, pueden ser la pérdida de vello púbico, pérdida de elasticidad en la piel vulvar, turgencia vulvar, estrechamiento del introito, resequedad vestibular, retracción de los labios menores e incluso, fusión de los labios menores. La pérdida de la grasa en los labios mayores los hace pendulántes y esconde a los labios menores, haciendo aparentar al clítoris como protuberante. En casos severos, los labios mayores también pueden fusionarse. La carúncula uretral puede presentarse eritematosa, con tejido proliferativo, y en ocasiones pueden existir pólipos y prolapso uretral (4,11).
Aunque no es necesario agregar otras pruebas diagnósticas distintas del examen físico, existen algunas pruebas de laboratorio que pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico clínico, como lo son el pH vaginal y el índice de madurez celular. Estos pueden ser de utilidad en casos de pacientes con escaza respuesta al tratamiento, como métodos de diagnóstico diferencial. El pH en una vagina expuesta a concentraciones de estrógenos adecuada, es de 3.5 a 5.0, mientras que en la menopausia se han encontrado pH de 5.5 a 6.8, o incluso mayores, en mujeres que no utilizan terapia estrogénica; reflejo de hipoestrogenismo (1). Por otro lado, el índice de maduración consta de un estudio de las proporciones de células parabasales, intermedias y superficiales,
en un frotis de células vaginales, tomadas de los dos tercios superiores de la vagina, en promedio, por cada 100 células encontradas. En las mujeres pre menopáusicas predominan las células intermedias y superficiales, mientras que en la menopausia hay predominio de células parabasales que aumenta en la postmenopausia hasta un 100% (1).
TRATAMIENTO
El grado de síntomas presentados y sus consecuencias varían entre las mujeres, lo que puede implicar tratamientos simples y cortos, o bien, tratamientos de larga duración, e incluso por lo que resta de la vida. Para ello, existe una gama amplia de tratamiento, sin embargo, en esta revisión, se hará enfoque en aquellos tratamientos de aplicación local.
Esta preferencia sobre los estrógenos vaginales surge a partir de la superioridad terapéutica de estos sobre la terapia oral para el SGM, de acuerdo a diversos estudios. La eficacia reportada es de aproximadamente 80% a 90% para la terapia vaginal, en contraposición a un 75% de respuesta al tratamiento oral, con el beneficio agregado de que la terapia vaginal no aumenta riesgos en pacientes con historia de cancer de mama o trombosis (9). Existe dos grandes grupos de tratamiento; los no hormonales y los hormonales, en donde los humectantes y lubricantes figuran el primer escalón de tratamiento, seguido por estrógenos vaginales de baja potencia, con sin añadidura de lactobacilos, la dihidroepiandrosterona y la testosterona vaginal (12-14).
1. No hormonal
a) Humectantes y lubricantes: para síntomas vaginales de resequedad, escozor, y dispareunia por atrofia del epitelio vaginal, el tratamiento de primera línea son los humectantes vaginales con un suplemente de lubricante durante la actividad sexual (14,15). La diferencia entre estos dos tratamientos radica en su uso. Los humectantes son de uso diario o bien, 2 a 3 veces a la semana, para mantener el epitelio vaginal libre de resequedad, mientras que los lubricantes tienen la intención de agregar humedad durante la actividad sexual, para disminuir los síntomas explícitamente sexuales.
Estos últimos pueden estar formulados a base de agua, silicón, glicerina o aceite, sin embargo, se han encontrado datos de que aquellos a base de glicerina pueden aumentar el riesgo de vaginitis candidiásica, mientras que otros estudios indican que, más bien, inhiben el crecimiento de cándida vaginal (16). El uso de estos productos, por si solos, son suficientes para aliviar los síntomas sexuales en algunas mujeres (17), sin embargo, no tiene la capacidad de revertir los cambios atróficos epiteliales, razón por la que su uso y efectividad se ve limitado a pacientes con síntomas leves. Por esto, muchas mujeres requieren añadir un método hormonal al tratamiento con el fin de mejorar la sintomatología. Estudios comparativos entre el tratamiento no hormonal y los estrógenos vaginales no han arrojado datos concluyentes de superioridad entre un modulo y otro (18).
Por último, cabe resaltar que la elección de un humectante o lubricante adecuado debe estar basado en las necesidades, experiencia y comodidad de cada paciente. La única contraindicación es la presencia de sensibilidad o alergia al producto, con la advertencia de que aquellos lubricantes a base de aceite han sido asociados a ruptura del látex en los preservativos (9).
b) Lactobacilos: se cree que la flora vaginal lactobacilar es la responsable de mantener la homeostasis vaginal, y que su desbalance resulta en detrimento de la salud ginecológica (19). Se ha demostrado que la flora vaginal de las mujeres postmenopáusicas, es distinta de aquellas en fase premenopáusica, debido a la disminución de las concentraciones estrogénicas locales, con predominio en la disminución de la población lactobacilar, y con aumento de la diversidad bacteriana de otro origen (20).
Entre los beneficios que se obtienen de los lactobacilos, se encuentra la propiedad de inhibir el crecimiento de patógenos mediante la producción endógena de sustancias antimicrobiales como acido láctico y H2O2, como un mecanismo de defensa propio (21). Además, los probióticos han mostrado propiedades inmunomoduladoras de utilidad, como la de calibrar el sistema inmune genital mediante procesos de señalización (22).
Además, impresiona que el pH vaginal pueda tener relación en la eficacia de los humectantes y lubricantes vaginales. En mujeres pre menopáusicas, las secreciones vaginales tienen un pH entre 4.0 a 4.5, y se han encontrado algunos datos poco concluyentes que sugieren que humectantes o lubricantes que resulten en un pH ácido, son más efectivos. Para ilustrar el enunciado anterior, un estudio aleatorio en supervivientes de cáncer de mama, en estado postmenopáusico con síntomas de atrofia vaginal, encontró que un gel con acido láctico, con pH de 4.0, mejoro la irritación, resequedad y dispareunia con superioridad a un gel sin acido láctico, de pH de 7.2. Sin embargo, un estudio subsecuente no encontró diferencia entre el gel de pH balanceado contra el placebo (23).
Lo anterior se expone con la intención de resaltar la propiedad de los lactobacilos de producir acido láctico como parte de su metabolismo, resaltando el beneficio agregado de utilizar lactobacilos adyuvantes al tratamiento tópico no hormonal.
2. Hormonal
a) Estrógenos vaginales: cuando los humectantes y lubricantes no proveen alivio adecuado de síntomas, los estrógenos vaginales son la primera línea de tratamiento para las pacientes que continúan con síntomas del síndrome genitourinario, en donde los estudios recomiendan estrógenos vaginales a dosis bajas antes que el uso de estrógenos sistémicos, en cualquiera de sus presentaciones; oral, transdérmica o vaginal a altas dosis. Esto, siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso, como es el caso de aquellas pacientes con tumores estrógeno dependientes (9,15,17,24). Lo anterior, en congruencia con las guías de la Sociedad norteamericana de menopausia, las cuales recomiendan que los síntomas urogenitales aislados deben tratarse con estrógenos vaginales (3,24).
La terapia estrogénica adecuada restaura la microflora y el pH vaginal normal, aumenta el grosor del epitelio y la secreción vaginal, reduciendo los síntomas de ardor, escozor, irritación, resequedad y dispareunia (9,19), sin aumentar el riesgo cardiovascular o aquel relacionado al cáncer, con el uso de estrógenos locales, según un estudio en mujeres menopáusicas, de 7 años de seguimiento, comparado con aquellas mujeres que no utilizan estrógenos (25). Las preparaciones de estrógenos vaginales disponibles son los estrógenos conjugados y estradiol, ambos en formas de crema, tabletas, cápsulas y anillo vaginal. Estudios han demostrado que las cremas, dispositivos de inserción vaginal y los anillos tiene efectividad similar en alivio de síntomas urogenitales (26,27). El estriol vaginal en crema y los supositorios, por otro lado, están compuesto por uno de los metabolitos del estradiol, que actúa como un agonista estrogénico débil a nivel del endotelio vulvovaginal, con el valor agregado de que también puede utilizarse para tratar síntomas urinarios en aquellas mujeres con síndrome genitourinario (9).
La dosis y las presentaciones que han mostrado utilidad son 10mcg de estradiol en forma de óvulo intravaginal, 0.5 a 2 g de estrógenos conjugado en crema, y el anillo intravaginal con 7.5cmg/día de estradiol. A diferencia del anillo, que se inserta cada 90 días, los óvulos son de recambio diario durante 2 semanas consecutivas, y luego son de uso bisemanal, como dosis fija. Usualmente, con esta dosificación, se alcanza mejoría en los síntomas luego de 2 a 4 semanas de tratamiento local (9,27). Un estudio comparó el uso de estradiol en tabletas intravaginales de 4mcg y 10mcg, en donde en todos los casos se obtuvo una respuesta positiva en el alivio de síntomas en la segunda semana de tratamiento, con mejoras progresivas hasta las 12 semanas de tratamiento (28,29).
Como se mencionó anteriormente, la terapia con estrógenos vaginales locales también tiene utilidad en alivio de síntomas urinarios como infecciones de tracto urinario a repetición, síntomas irritativos en ausencia de infección y síndrome de vejiga hiperactiva. Estudios han mostrado que el uso de 0.5mcg de estriol vaginal en crema, durante dos semanas, y luego dos veces a la semana, con aplicación nocturna durante 8 meses, redujo la incidencia de cistitis comparado contra placebo. De la misma manera, el anillo vaginal con dosis de 2mg de estradiol, con cambios cada 12 semanas, durante 36 semanas, redujo la frecuencia en las infecciones de tracto urinario durante las semanas de uso; sin embargo, ningún tratamiento hormonal mostró ser superior al uso de Nitrofurantoína profiláctica, vía oral, para la infecciones de vía urinaria a repetición (9,30).
Para los casos de incontinencia de esfuerzo o incontinencia de urgencia, en asociación al síndrome genitourinario, se sugiere dosis de estrógenos conjugados o estradiol en crema, a 0.5mcg dos veces por semana, tabletas de 10mcg de estradiol con la misma indicación semanal o anillos estrogénicos de recambio trimestral. Para estos casos, se requiere, aproximadamente, tres semanas de tratamiento para obtener alivio de síntomas. Algunas pacientes requieren titulación a dosis más altas, pero no es lo recomendado (26,31,32). Algunos estudios mostraron superioridad en control de síntomas de incontinencia con estrógenos tópicos, en comparación con estrógenos orales, ya que los últimos revelaron aumento de síntomas, en lugar de alivio (26). En cuanto a efectos adversos, se ha mostrado que los estrógenos tópicos son bien tolerados y son seguros para la población con síndrome genitourinario de la menopausia. Algunos efectos secundarios son: cefalea, irritación vaginal, sangrados vaginales y turgencia mamaria, aunque en general, estos síntomas son poco frecuentes (29,33).
• Absorción sistémica de estrógenos tópicos: la terapia con estrógenos tópicos a dosis bajas, resultan en niveles séricos, mediante absorción cutánea, menores que aquellos alcanzadas con terapia de reemplazo hormonal oral o mediante parche transdérmico (26,34,35). Los niveles séricos de estradiol detectados durante la terapia de baja dosis de estrógenos vaginales, son ligeramente menores que aquel en una mujer postmenopáusica sin uso de estrógenos exógenos; es decir, aproximadamente 5 pg/mL de estradiol en sangre. Al inicio de la terapia podría detectarse niveles más altos, dado que la absorción a través del epitelio adelgazado parece ser mayor, sin embargo, conforme avanza el tiempo con el tratamiento, esta absorción disminuye hasta los niveles séricos descritos (9).
Se define como una dosis de baja a ≤50 mcg estradiol, ≤0.3 mg de estrógenos conjugados en tableta o ≤0.5 g de estrógeno conjugados en crema. Los esquemas con mejor absorción sistémica de estrógenos son los regímenes de tabletas o capsulas intravaginales, de 4 a 10 mcg de estradiol, y los anillos de 7.5mcg/día de estradiol. Se cree que el uso de dosis más altas a las estudiadas puede derivar en proliferación endometrial, sin embargo no ha sido comprobado (33,36).
Es por esta absorción, que se recomienda estrógeno vaginales de baja dosis, y que se advierte los riesgos en mujeres con historia de malignidad dependiente de estrógenos previo al uso de los mismos (19,37).
• Oposición con progestina: cuando se trata con estrógenos locales, a baja dosis, el probable que el uso de una progestina, para proteger contra la hiperplasia o cancer endometrial, no sea necesario (38).
Existe poca información en cuanto al riesgo de neoplasia endometrial con uso de estrógenos vaginales a baja dosis. Tampoco se cuenta con datos del impacto en la actividad endometrial luego de 1 año de terapia hormonal local. Sin embargo, se sugiere agregar una progestina al utilizar estrógenos locale en mujeres con útero, a un régimen diario durante 10 a 12 días consecutivos al mes. Algunas de las presentación recomendadas incluye 10mg de medroxiprogesterona, 5 a 10mg de acetato de noretindrona y 200mg de progesterona micronizada (9,35).
Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonogestrel también han demostrado utilidad (35,39).
Independientemente de la dosis estrogénica utilizada, se recomienda que aquellas mujeres postmenopáusicas, con historia de sangrado uterino durante el uso de estrógenos vaginales sin oposición, sean evaluadas conforme al riesgo asumido (9).
b) Estrógenos concomitantes con lactobacilos: además de los beneficios dados por el tratamiento estrogénico local, la acción de agregar lactobacilos a la terapia hormonal no solo garantiza reversión del adelgazamiento epitelial, sino que asegura que exista una adecuada restitución de la flora vaginal, y con ello, prevención de infecciones vaginales (40). La evidencia sugiere un efecto sinérgico entre la terapia hormonal a base de estriol y los lactobacilos adyuvantes, en mujeres postmenopáusicas con cambios urogenitales propios de la condición (19).
c) Tratamiento alternativo: existen otras terapias hormonales, alternativas a los estrógenos, para el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia. Entre ellos se encuentran la dihidroepiandrosterona (GHEA) vaginal, la testosterona vaginal y el ospemifene oral (17).
• Dihidroepiandrosterona (DHEA) vaginal: es un tratamiento tópico para el tratamiento de dispareunia asociado al síndrome genitourinario de la menopausia. Se ha propuesto que su uso resulta en un aumento de DHEA circulante, testosterona y estrona; sin embargo, no ha sido comparado directamente contra el uso exclusivo de estrógenos vaginales (18,41,42).
En 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de DHEA en supositorios vaginales diarios, a una dosis de 6.5 mg, equivalente en una formulación de 0.5%, para el tratamiento de dispareunia en el contexto de síndrome genitourinario por menopausia. Algunos estudios sugieren que incluso existe mejoría en la pérdida de libido sexual, con el uso vaginal de dicha hormona, pero los datos son escasos (9,18). El mecanismo de acción propuesto es la aromatización de la androstenediona y la testosterona a estrona y estradiol, a nivel local. Dicho proceso ha sido denominado por investigadores como “intracrinología” (43). Al alcanzar las 12 semanas de tratamiento se pueden encontrar concentraciones elevadas tanto de DHEA, testosterona y estrona a nivel sérico, que permanecen dentro de las concentraciones séricas promedio para mujeres postmenopáusicas, sin elevaciones de estradiol (44). Un estudio encontró niveles séricos de estrona de hasta 18 pg/mL, y de estradiol de 3 pg/mL (42).
A pesar de estos hallazgos positivos, los estudios aún recomiendan la terapia hormonal vaginal con baja dosis de estrógenos, para aquellas mujeres que persisten sintomáticas a pesar del uso de humectantes y lubricantes, antes que la terapia vaginal con DHEA. Para aquellas mujeres con contraindicaciones para el uso de estrógenos, o bien, que desean no utilizarlos, el DHEA es una alternativa razonable y segura (9).
• Testosterona: el funcionamiento sexual femenino se ha visto ligado a las concentraciones séricas y locales de testosterona, hecho que respalda el estudio y potencial utilidad de esta hormona en el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia. Existen datos que apoyan esta teoría, y prueban que el estimulo de la testosterona sobre la mucosa vaginal atrófica, el libido y la función sexual femenina, en mujeres menopáusicas, es positiva (9,45).
Estudios han administrado 5 mg de testosterona transdérmica, mediante gel o crema, a diario y a dosis alternas, con el fin de monitorear los efectos clínicos positivos así como los efectos adversos. Se encontraron efectos no deseados leves, entre los que destacan niveles séricos indeseables de testosterona, entre 33 ng/100 mL hasta 171 ng/100 mL, luego de 12 semanas de tratamiento; sin embargo, cambios vulvovaginales positivos fueron encontrados (46).
• Ospemifene: aunque esta modalidad de tratamiento es de administración oral, y se encuentra al margen del enfoque de esta revisión, el ospemifene es una alternativa de tratamiento para las pacientes con síndrome genitourinario por menopausia, con contraindicación para el uso de estrógenos. Se trata de un modulador selectivo de receptores de estrógenos (SERM) que actúa como un agonista estrogénico a nivel vaginal sin ejercer efecto estrogénico aparente sobre el endometrio y tejido mamario (18,47,48). Además, tiene un efecto positivo sobre el colágeno tipo I de la mucosa vaginal y el vestíbulo, aumentando la fuerza y resistencia tisular (49).
Ospemifene fue aprobado por la FDA en el 2013 para el tratamiento de dispareunia severa por síndrome genitourinario de la menopausia, y los estudios recomiendan dosis de 60 mg al día, vía oral, durante 12 semanas (46,50-52), sin embargo, se han descrito algunos efectos adversos como sofocos, riesgo de tromboembolismo, de hipertrigliceridemia (53,54) y, aun más importante que esto, no ha podido comprobarse su seguridad en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o trombosis (48).
Para mujeres con síntomas urogenitales que no resuelven con terapia local de tipo no hormonal, se recomienda el uso de Ospemifene con prioridad a los estrógenos orales, más no antes que los estrógenos locales a baja dosis. También se recomienda en aquellas pacientes con contraindicaciones para el uso de estrógenos en general (9,53,55).
3. Otras terapias en estudio
Existen también otros tipos de tratamientos locales, de tipo no hormonal, que incluyen la administración de suplementos como vitamina E vaginal, así como cirugía mediante laser y radiofrecuencia, pero su seguridad y eficacia son inciertas (37,41).
FALLO EN EL TRATAMIENTO
Como se mencionó anteriormente, el tiempo de respuesta al tratamiento depende del método utilizado y de la tolerancia a este, por lo que puede variar de una paciente a otra. Sin embargo, si no hay una adecuada respuesta clínica, al cumplir con los plazos de tratamiento establecidos, se debe considerar un error diagnóstico o la presencia de un diagnostico alternativo que haya sido enmascarado por el estado de menopausia (1,9,56,57). Algunos de estos diagnósticos se exponen en la tabla 1.
TRATAMIENTO PARA MUJERES CON CÁNCER DE MAMA
En el caso de las mujeres con cáncer de mamá y síndrome genitourinario de la menopausia, la recomendación es la misma que para todas las mujeres sintomáticas; los humectantes y lubricantes vaginales son el tratamiento de primera línea (19).
Para aquellas mujeres que continúan sintomáticos a pesar de la terapia no hormonal, dosis bajas de estrógenos y DHEA vaginales, con o sin Lactobacilos concomitantes, son opciones terapéuticas de segunda línea, siempre que sean pacientes de bajo riesgo de recurrencia y no estén en tratamiento inhibidores de aromatasa (37).
En el caso de aquellas mujeres que sí se encuentran utilizando inhibidores de aromatasa, no se recomienda tratamiento con estrógenos, DHEA ni testosterona vaginal, dado que el objetivo de este régimen es reducir al máximo los niveles séricos de estrógenos, y la mínima absorción vaginal puede interferir con el tratamiento (58-60). En cuanto a la terapia con testosterona, aunque las investigaciones son limitadas, los datos sugieren que no tiene impacto en el aumento de riesgo en torno al cáncer de mama, específicamente (61).
No así, es el caso de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, en donde es razonable utilizar bajas dosis de estrógenos vaginales para tratar los síntomas urogenitales de la menopausia, así como DHEA vaginal. Esto dado que los escasos niveles de estrógenos séricos serán bloqueados por el efecto anti estrogénico del tamoxifeno. Otro medicamento que ha sido propuesto como tratamiento en estas pacientes, es el estriol; gracias a que el aclaramiento de este es más rápido que aquel del estradiol. El uso de cualquiera de estas terapias hormonales, debe de ser previamente consultada y abalada por el oncólogo tratante (9).
ConclusioNes
El síndrome genitourinario de la menopausia es un conjunto de síntomas vulvovaginales y vesicouretrales, producidos por cambios epiteliales durante la menopausia. Su diagnostico se establece a partir de los síntomas y hallazgos en examen físico. Para pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia, en ausencia de otros síntomas de la menopausia, el tratamiento de primera línea es tópico y consta de humectantes y lubricantes vaginales, con o sin tratamiento adyuvante con Lactobacilos; los cuales tienen la capacidad de restablecer la microbiota vaginal, la inmunidad y vitalidad del epitelio. El tratamiento de segunda línea consta de bajas dosis de estrógenos vaginales, los cuales revierten el adelgazamiento epitelial hasta un estado pre menopáusico. Se define una dosis de baja de estrógenos como ≤50 mcg estradiol, ≤0.3 mg de estrógenos conjugados, ≤0.5 mcg de estriol y anillos de 7.5mcg/día de estradiol. El estriol, además, actúa de manera sinérgica con los lactobacilos.
Dosis más altas podrían llevar a proliferación endometrial; los datos son escasos. Sin embargo, el uso de progestina de oposición es recomendable. A diferencia de la terapia de reemplazo hormonal sistémica u oral, el tratamiento vaginal tiene mejor evidencia en el alivio de síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia y, además, disminuye los riesgos y efectos adversos sistémicos que surgen con la terapia oral.
Otras terapias hormonales alternativas son la dihidroepiandrosterona y la testosterona vaginal, a dosis de 6.5 mg y 5mg, respectivamente. El ospemifene es un modulador selectivo de receptores de estrógenos que ha sido de utilidad para el tratamiento de dispareunia en modalidad de administración oral, a una dosis de 60mg al día.
La terapia vaginal con bajas dosis de estrógenos y el DHEA no está contraindicada en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, siempre y cuando tengan bajo riesgo de recurrencia. Se advierte la valoración de este tratamiento por parte del oncólogo de cabecera, previo a su uso.
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