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Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 8. Agosto 2020, e553
ISSN: 2215-4523, e-ISSN: 2215-5279
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http://revistamedicasinergia.com
Tumor de Klatskin en el adulto
(Klatskin tumor in adults)
Dr. Andrey González Chavarría
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Médico General graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código médico: MED16116. Correo: andreygonzalezchavarria@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0491-4005
Dra. Silvana Rivera Fumero
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Médica general graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código médico: MED16072. Correo: srfumero7@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5532-6468
Dra. Constanza Chacón González
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Médica general graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código médico: MED16090. Correo: constanzachacong@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7289-526X
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Fechas |
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Recepción |
02-03-2020 |
Corregido |
02-04-2020 |
Aprobación |
01-06-2020 |
RESUMEN
El colangiocarcinoma hiliar, comúnmente conocido como tumor de Klatskin, es una neoplasia poco frecuente. Su etiopatogenia no es completamente conocida, pero se encuentra una fuerte asociación entre la inflamación crónica de la vía biliar, la colestasis y el desarrollo de colangiocarcinoma. Los principales factores de riesgo son la colangitis esclerosante primaria, las enfermedades fibroquísticas del hígado, infecciones hepáticas, hepatolitiasis, drogas y toxinas. Este tumor se caracteriza por presentar un cuadro clínico asintomático hasta estadíos avanzados. Su diagnóstico se realiza por medio de laboratorios e imagenología. El tratamiento se basa principalmente en cirugía, ya que no hay beneficios terapéuticos demostrados con el uso de radiación y/o quimioterapia.
PALABRAS CLAVE
Colangiocarcinoma; neoplasia de vía biliar; tumor de Klatskin; colestasis; colangitis.
ABSTRACT
Hilar cholangiocarcinoma, commonly known as Klatskin tumor, is a rare malignancy. Its etiopathogenesis is poorly understood but there is a strong association between chronic inflammation, cholestasis and cholangiocarcinoma. Known risk factors include primary sclerosing colangitis, fibrocystic liver disease, liver infections, hepatolithiasis, drugs and toxins. This tumor is characterized by presenting an asymptomatic clinical picture until advanced stages. Diagnosis is made by laboratory findings and diagnostic imaging. Treatment is based on surgery; there is no demonstrated evidence of a therapeutic benefit from radiation, chemotherapy, or a combination of both.
KEYWORDS
Cholangiocarcinoma; bile duct neoplasms; Klatskin tumor; cholestasis; cholangitis.
INTRODUCCIÓN
El colangiocarcinoma es una neoplasia que se origina en las células epiteliales de los conductos biliares. Este tumor es poco frecuente, representa el 3% de las neoplasias gastrointestinales y es la segunda causa primaria de malignidad hepática (1). El tipo más común de colangiocarcinoma es el colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin, representando un 50% de estos tumores (2). Esta neoplasia, fue descrita por primera vez en 1957 por Altemerir y caracterizado en 1965 por Gerald Klastkin (3). Su incidencia presenta variabilidad geográfica. Se ha estimado en 1.2 casos por 100,000 habitantes a nivel global; Tailandia es el sitio con mayor incidencia de esta enfermedad en 96 casos por 100,000 habitantes. La edad media de presentación es la sétima década de vida, siendo más frecuente en hombres que en mujeres (3,4). A pesar de lo infrecuente que es esta patología, se debe de considerar dentro de los diagnósticos diferenciales en busca de reducir su mortalidad.
Es por esto que el objetivo de esta revisión se centra en exponer los datos más recientes sobre la fisiopatología, diagnóstico y abordaje terapéutico.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos de revistas indexadas en línea como técnica para la recopilación de información relevante. Se utilizaron bases de datos como Scielo, UpToDate, The Cochrane, Hindawi, Library y Pubmed cómo buscadores para la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de esta patología. Los criterios de inclusión fueron publicaciones recientes, entre el 2015 y 2019, en el idioma inglés. Se revisaron 26 artículos que contienen puntos esenciales sobre el colangiocarcinoma hiliar en vista del desarrollo del objetivo establecido.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del colangiocarcinoma hiliar es incierta. Se propone que los factores de riesgo que causan inflamación crónica de la vía biliar, la colestasis y/o exposición a gentes tóxicos en la bilis promueven la ocurrencia de mutaciones en los colangiocitos secundario a un incremento en la actividad mitótica y daño al ADN (5).
• Enfermedades hepáticas colestásicas: la colangitis esclerosante primaria, de etiología desconocida, se caracteriza por destrucción progresiva de la vía biliar y se asocia en un 40% de los pacientes con colangiocarcinoma.
Hasta un tercio de los pacientes desarrollan colangiocarcioma dentro de un año del diagnóstico (6). Las enfermedades congénitas hepáticas como las enfermedades fibroquísticas hepatobiliares, son un grupo de enfermedades que se caracterizan por lesiones quísticas hepáticas asociadas a fibrosis hepáticas y/o anormalidades renales (Síndrome de Caroli, fibrosis hepática congénita o quistes del colédoco) que incrementan el riesgo de transformación maligna hasta en un 15% (7).
• Litiasis bilar: es una de las patologías digestivas más frecuentes. Estos litos se componen principalmente de colesterol, y se pueden encontrar en la vesicular biliar, en la vía biliar extrahepática e intra hepática (8). Esto se asocia hasta en un 30% con dicha malignidad (9).
• Infecciones crónicas: existe asociación con patologías infecciosas por parásitos de las vías biliares como Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini, los cuales generalmente se transmiten a través del consumo de pescado de agua dulce (10). Los virus hepatotropos y la colangitis piogénica recurrente se encuentran en asociación con el desarrollo de esta neoplasia debido a la inflamación persistente (11).
• Tóxinas: los tóxicos y fármacos como el acholol, tabaco, nitrosamidas, metildopa, asbestos e isoniazida, están considerados como factores predisponente para el desarrollo de esta neoplasia (12).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas y signos iniciales del tumor de Klaskin son inespecíficos, y cuando estos se presentan tienen asociación directa con la obstrucción de la vía biliar. La ictericia es el signo más frecuente, presentándose hasta en el 90% de los casos. No obstante, en algunas ocasiones esta puede no encontrarse, inclusive en estadios avanzados, ya que la neoplasia puede obstruir únicamente el conducto biliar derecho o izquierdo, comprometiendo exclusivamente la excreción biliar de un sólo lóbulo hepático. Otros síntomas son el prurito (65%), dolor abdominal (45%), pérdida de peso (45%) y fiebre (20%) (16,17). En el examen físico se presenta ictericia, excoriaciones secundarias al prurito y hepatomegalia asociada a la obstrucción de la vía biliar. Por otro lado, la vesícula no se logra palpar porque la obstrucción es hiliar, es decir, proximal a la formación del conducto colédoco. La colangitis es una forma de presentación infrecuente y de enfermedad avanzada por obstrucción crónica de la vía biliar (13). Por último, se pueden encontrar estigmas de hipertensión portal, siendo esto infrecuente (14).
DIAGNÓSTICO
Los laboratorios demuestran un patrón colestásico con incremento de la fosfatasa alcalina, gamma glutamil transpeptidasa e hiperbillirrubinemia de predominio directo. Los marcadores tumorales son inespecíficos.
Ante la sospecha de este cuadro se debe determinar o excluir el diagnóstico de colangiocarcinoma y su estadío (15). Aunque múltiples métodos diagnósticos endoscópicos y radiológicos se encuentran disponibles, su diagnóstico sigue siendo difícil debido a la falta de especificidad o sensibilidad de estos métodos. Por esta razón se debe considerar la combinación de diversos procedimientos (16).
• Ultrasonido: es el método inicial indicado en pacientes con ictericia y patrón colestásico. El hallazgo más común es la dilatación de la vía biliar intrahepática. El tumor es de característica isoecóica en un 65% de los casos. La sensibilidad y especificidad de observar compromiso de la vena porta es un 75-83% y 93-100% respectivamente (11,17).
• Tomografía axial computarizada: demuestra dilatación de la vía intrahepática con patrón normal de vía biliar extrahepática, páncreas y vesícula biliar. Presenta un rol principal en determinar el compromiso y su relación con el sistema vascular hepático, además de enfermedad metastásica (17). La tomografía de abdomen con medio de contraste es ideal para detectar lesiones intrahepáticas, determinar el grado de obstrucción de la vía biliar, y documentar topográficamente donde se encuentra la lesión. La sensibilidad y especificidad en la evaluación de la vena porta, arteria hepática y compromiso de ganglios linfáticos con esta modalidad es de un 84-93% y 61-88%, respectivamente (18,19).
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética: es la herramienta de elección para determinar la extensión del colangiocarcioma perihiliar. Los hallazgos que se encuentran son atrofia lobar y disminución del volumen hepático, con una sensibilidad del 94% y especificidad del 100%. Asimismo, identifican de una mejor manera el sitio anatómico de la obstrucción biliar de forma no invasiva. Este estudio siempre debe realizarse en conjunto con la TAC (20,21).
• Colangiografía: permite la valoración de la vía biliar y nos brinda información de la anatomía biliar intrahepática para eventuales procedimientos, como la colocación de stents biliares. Sin embargo, se asocia con colangitis (20).
• Ultrasonido endoscópico: ayuda a la visualización de masas hiliares a través del estómago y duodeno. La ventaja de ese procedimiento es que no presenta interferencia con el gas intestinal (en comparación con él ultrasonido abdominal)(22).Puede determinar ganglios linfáticos posiblemente comprometidos y en caso de que se realice ultrasonido intraductal se puede examinar la vía biliar y el tejido peribiliar, aumentando la precisión de esta técnica (23).
• Biopsia: no se recomienda la biopsia laparoscópica o percutánea, debido a que tiene baja sensibilidad y se aumenta el riesgo de diseminación tumoral (22,23).
• Exploración laparoscópica: se utiliza para la valoración de metástasis peritoneales y ocultas. Este método puede revelar hasta el 45% de las metástasis (23).
ESTADIAJE
El Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC, por su siglas en inglés) utiliza la clasificación TNM para determinar el estadio del colangiocarciona hiliar. “T” para estadio tumoral primario, “N” para enfermedad ganglionar y “M” para metástasis. La clasificación es la siguiente (23):
• T1: tumor confinado al conducto biliar.
• T2: tumor que se extiende más allá del conducto biliar, dividiéndose en
o T2a: donde hay participación de tejido periductal
o T2b: donde se presenta compromiso de tejido hepático adyacente
• T3: tumor que involucra vena porta unilateral o ramas de la arteria hepática
• T4: tumor que involucra una rama portal lobar y una arteria hepática lobar, la arteria vena porta principal o la arteria hepática común
• N0: Sin afectación de ganglios linfáticos
• N1: Afectación de ganglios linfáticos regionales (periductales o periportales)
• N2: Afectación de ganglios retroperitoneales
• M0: Sin metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
CLASIFICACIÓN
Los tumores de Klatskin se han clasificado a partir de la extensión de la afectación topográfica de los conductos biliares, según la clasificación de Bismuth-Corlette. Esta divide al colangiocarcinona hiliar en cuatro tipos (15):
• Tipo I: afecta al conducto hepático común inmediatamente por debajo del nivel de la bifurcación;
• Tipo II: alcanza la confluencia, pero no afecta ninguno de los conductos hepáticos;
• Tipo III: afecta los conductos hepáticos y este se subdivide en IIIa si afecta el conducto hepático derecho o IIIb si afecta el conducto hepático izquierdo;
• Tipo IV: afecta al conducto hepático común y a ambos conductos hepáticos, o aquellos que son multifocales en la vía biliar.
La valoración con tomografía axial computarizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM) es útil para su clasificación. La laparoscopía tiene valor únicamente cuando las imágenes no son concluyentes (20,21).
TRATAMIENTO
En la actualidad el único tratamiento curativo del colangiocarcinoma hiliar es la resección quirúrgica con márgenes negativos. No hay estudios que demuestren el beneficio de radiación, quimioterapia o la combinación de estas. Aunque la resección quirúrgica es el tratamiento de elección en estos tumores, solo el 26.8% de los pacientes son candidatos para este procedimiento (21).
• Determinación de resecabilidad: pacientes con metástasis intrahepática o distantes no son candidatos de resección y se deben de referir a control paliativo. En los casos de lesión localizada, el TAC y la RM son lo indicados para determinar la resecabilidad del tumor. Según la T del AJCC los tumores clasificados en T1 son resecables en un 59%, T2 en 31% y T3 en 0% (22).
• Rol de la quimioterapía neoadyuvante: la terapia neoadyuvante se podría utilizar de forma selectiva en pacientes con enfermedad localmente avanzada, en un intento de reducir la misma y convertirla en una lesión resecable. Sin embargo, se necesitan más estudios para estandarizar cuáles pacientes se beneficiarían de esta terapia (23,24).
• Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico inicia con una laparoscopía diagnóstica, seguida de una hepatectomía parcial con resección en bloque del conducto extrahepático, linfadenectomía portal y anastomosis en Y de Roux. Es importante señalar que el conducto hepático derecho es corto y presenta variabilidad anatómica significativa, lo que aumenta la complejidad de resecciones de lado izquierdo (24). Por otro lado, el conducto hepático izquierdo tiene varios centímetros de longitud con menor variabilidad anatómica, y por consiguiente las hepatectomías derechas resultan más sencillas. Además, el drenaje biliar del lóbulo caudado típicamente se dirige hacia el árbol biliar izquierdo o en la confluencia biliar y se encuentra muy cerca de la arteria hepática derecha. Es por esto que el lóbulo caudado debe resecarse en bloque con todos los tumores ubicados contralateralmente. Conociendo estas características anatómicas, se reduce el riesgo de recurrencia local (23,25).
• Consideraciones postoperatorias y terapia adyuvante: está bien establecido que el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria está relacionado con la cantidad de parénquima remanente funcional. Una hepatectomía izquierda con resección caudal en bloque es generalmente el procedimiento más seguro, ya que el volumen hepático de lóbulo izquierdo es menor que el del lóbulo derecho. Para los pacientes que requiere hepatectomía derecha, el drenaje biliar con stent plástico o metálico preoperatorio puede reducir el riesgo de insuficiencia hepática. Por otra parte, hasta la fecha no se ha se han encontrado datos en estudios aleatorios para respaldar el uso de la terapia adyuvante para el colangiocarcinoma hiliar, incluso en pacientes de alto riesgo (24,25).
• Tratamiento paliativo: cuando un paciente no es candidato a cirugía, se puede considerar la quimioterapia con una combinación de gemcitabina y cisplatino. Sin embargo, por la falta de estudios no se ha establecido como una práctica estándar para la atención de esta neoplasia. Si el objetivo del tratamiento es terapia paliativa y la esperanza de vida es superior a 4-6 meses, los stents metálicos (en comparación con los plásticos) proporcionan una buena opción para evitar complicaciones obstructivas y someten a los pacientes a una menor frecuencia de procedimientos adicionales (25,26).
CONCLUSIÓN
El colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin es un tumor agresivo y de mal pronóstico. La mayoría se diagnostican cuando ya han avanzado a un grado desfavorable, exhibiendo una alta mortalidad. Su etiopatogenia aún no se conoce, pero la inflamación crónica, la estasis de la vía biliar y algunas toxinas se ven relacionadas con el desarrollo de esta neoplasia.
El diagnóstico se realiza con una combinación de diversas técnicas de imagen, siendo la Tomografía axial computarizada en conjunto con la Colangiopancreatografía por resonancia magnética el gold standard. Actualmente, la cirugía con márgenes negativos corresponde a la única medida de supervivencia a largo plazo, consiguiéndose solamente en 27% de todos los casos.
Aunque se han presentado avances en el manejo de esta enfermedad, sigue siendo de gran complejidad, por lo que se recomienda un enfoque multidisciplinario entre atención primaria, cirugía general, radiología, oncología y medicina paliativa. De esta forma, se mejorarán los índices de curación y la calidad de vida de estos pacientes. .
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