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Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 3. Marzo 2020, e277
ISSN: 2215-4523, e-ISSN: 2215-5279
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http://revistamedicasinergia.com
Características ecográfica sugestivas de malignidad en nódulos quísticos del tiroides, Hospital “Hermanos Ameijeiras”
(Ultrasoundcharacteristicssuggestive of malignancy in cysticnodules of thethyroid, Hospital “Hermanos Ameijeiras”)
Dra. Juan Carlos Adriano Gallardo
Hospital clínico quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
Médico especialista de primer grado en imagenología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Código médico: E978109. Correo: adriano.gallardo@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-4964-1194
Dr. Miguel Ángel Gallardo Quingatuña
Hospital clínico quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba
Médico especialista de primer grado en Imagenología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Código médico: E978074. Correo: magvegeta@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9613-0947
Dr. Andrés Arce Chaves
Centro provincial de Medicina del Deporte, Las Tunas, Cuba
Médico especialista primer grado en Medicina Familiar de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba
Código médico: 141391. Correo: raydelperezc@nauta.cu
https://orcid.org/0000-0001-9454-5375
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Fechas |
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Recepción |
30-10-2019 |
Corregido |
16-11-2019 |
Aprobación |
02-01-2020 |
RESUMEN
Introducción: los nódulos son las lesiones más frecuente de la glándula tiroidea. La realización de ecografíaesmotivofrecuente de asistenciamédica. El objetivo está en describir las características ecográficas sugestivas de malignidaden lesiones quísticas del tiroidesen el Hospital Hermanos Ameijeiras. Método: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en 64 pacientes con nódulos quísticos tiroideos, asistidos en el servicio de Imagenología del Hospital “Hermanos Ameijeiras”. Se analizaron las variables: Edad, Sexo, Número de nódulos, Tamaño de los nódulos, Contornos de los nódulos, Paredes, Tabiques, Calcificaciones, Patrón de crecimiento, Adenomegalia regional, Resultado ecográfico, Criterio de punción. Resultados: los quistes de tiroides predominaron en mujeres (n=27; 42,2 %) entre 46 y 60 años. Prevalecieron las lesiones únicas (70,3 %) con dimensiones inferiores a 1 cm. Las lesiones con tamaño superior a 1 cm presentaron generalmente: contornos irregulares (n=35; 35,9 %), paredes gruesas (n=16; 25 %), tabiques (n=14; 21,9 %), microcalcificaciones (15,6) y vascularización. En la serie estudiada el patrón de crecimiento La sospecha de malignidad por ecografía fue en un 9,4 %. Conclusiones: los nódulos quísticos tiroideos predominan en mujeres de mediana edad. Las características sugestivas de malignidad acompañan a los nódulos mayores de 1 cm. Los criterios más representativos, sugerentes de punción en este tipo de lesión son los contornos irregulares y la vascularización.
PALABRAS CLAVE
Glándula tiroides; nódulos tiroideo; ultrasonografía.
ABSTRACT
Introduction: nodules are themostcommonlesions of thethyroidgland. Ultrasoundis acommonreasonfor medical attention. theaimisto describe theultrasoundcharacteristicssuggestive of malignancy in cysticlesions of thethyroid at the Hospital Hermanos Ameijeiras. Methods: a descriptive, prospective and longitudinal studywasperformedon 64 patientswiththyroidcysticnodules, assistedbythe Imaging Service of the “Hermanos Ameijeiras”Hospital. Thefollowing variables wereanalyzed: age, sex, number of nodules, size ofnodules, contours of nodules, walls, partitions, calcifications, growthpattern, regionaladenomegaly, ultrasoundresult, puncturecriterion. Results: thyroid cystspredominated in women (n=27; 42.2%) between 46 and 60 years ofage. Single lesions (70.3%) withdimensionslessthan 1 cm prevailed. Lesionslargerthan 1cm generallypresented: irregular contours (n=35; 35.9%), thickwalls (n=16; 25%), partitions(n=14; 21.9%), microcalcifications (15.6) and vascularization. In the series studied, thegrowthpattern. The suspicion of malignancybyultrasoundwas 9.4% (TIRADS 5). Conclusions: thyroid cysticnodulespredominate in middle-agedwomen. Characteristicssuggestive of malignancyaccompanynoduleslargerthan 1 cm. Themostrepresentativecriteriasuggestive of puncture in thistype of lesion are irregular contours andvascularization. .
KEYWORDS
Thyroid gland; thyroid nodule; ultrasonography.
INTRODUCCIÓN
Un nódulo es un crecimiento anormal de tejido autónomo, distinto al parénquima de la glándula u órgano que le da origen. La enfermedad nodular tiroidea (ENT) se caracteriza por la presencia de nódulos en esta glándula. Estos pueden ser benignos o malignos, subdivididos a su vezsegún suscaracterísticas histológicas (1). La ENT es motivo frecuente de consulta médica, por lo que debe ser evaluada con precisión. Se determinan en un 4 al 7% de la población; sin embargo, en estudios ecográficos se encuentran en el 19 a 35 %, siendo las mujeres las más propensas a la enfermedad (1,2). La ecografía es fundamentalen la detección de nódulos, como apoyo en la obtención de muestras para estudio citopatológico, estadificación preoperatoria y seguimiento post operatorio (3). Los nódulos tiroideos pueden mostrar un patrón ecográfico muy diverso que muchas veces dificulta una segura catalogación con respecto a su malignidad (4). La elevada frecuencia de la ENT y la representatividad de los nódulos coloideos (particularmente los quísticos) constituyen argumentos para justificar esta investigación. Se estableció como objetivo: describir las características ecográficas en lesiones quísticas del tiroides en el Hospital Hermanos Ameijeiras.
MèTODOs
Aspectos generales del estudio: se diseñó un estudio con enfoque cuantitativo, descriptivo, prospectivo y longitudinal en el servicio de Imagenología del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, desde Julio de 2017 a Julio de 2019. La población estuvo conformado por todos los pacientes (N=167), que en el estudio ecográfico se identificaron lesiones nodulares quísticas del tiroides. La muestra se determinó mediante técnica de muestreo no probabilístico intencional, conformada por 64 pacientes.
Se establecieron criterios de inclusión la presencia de lesión quística tiroidea detectada por examen ecográfico y la aceptación voluntaria de participación en el estudio por consentimiento informado. Se excluyó a todas las lesiones quísticas simples (coloide tipo 1) menores de 1 cm y diagnóstico citohistológico de Bethesda I. Se operacionalizaron las variables: edad, sexo, número de nódulos, tamaño de los, nódulos, contornos de los nódulos, tabiques en los nódulos, calcificaciones, cristales coloides, patrón de crecimiento, adenomegalia regional, resultado ecográfico, criterio de punción.
Para la exploración ecográfica se utilizó equipo de ultrasonido marca Philip con transductor lineal de alta resolución de 7,5 MHz. Se realizó cortes transversales y longitudinales de ambos lóbulos tiroideos y del istmo, orientando al paciente a deglutir para mejorar la visualización la movilidad glandular.
Se identificó su estructura ecográfica y se precisaron las características de nódulos quísticos del tiroides y acorde a los criterios TIRADS. Se re-exploraron las cadenas ganglionares del cuello para la detección de adenopatías sugerentes de malignidad. A todos los pacientes se les realizó examen ecográfico convencional tipo Doppler Dúplex y Doppler Color de la glándula tiroides. Los informes se clasificaron según la Clasificación del TIRADS (5,6):
• TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal
• TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad)
• TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad)
• TI-RADS 4:
º 4a - Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad)
º 4b- Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad)
º 4c - Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad)
• TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad)
• TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción
Se emplearon bases de datos biomédica: PUBMED, SCIELO, LILACS previo uso de los descriptores de salud. Como fuente de obtención de datos se utilizaron informes ecográficos del departamento de Imagenología. Se confeccionó un modelo de registro, que permitió la recolección de datos. Se procesaron los datos primarios con ayuda del paquete estadístico InfoStat/L. Se utilizaron medidas de estadística descriptiva (frecuencia absoluta y porcentaje), medidas de tendencia central (media aritmética, desviación estándar). A todos los pacientes se les solicitó, de forma escrita y voluntaria, el consentimiento de participación en el estudio. Se garantizó la confidencialidad, anonimato y seguridad de la información.
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides se desarrolla a partir del suelo de la faringe primitiva (7). Está ubicada en la región antero inferior del cuello, anterior a los primeros cartílagos de la tráquea y a las partes laterales de la laringe, en la región infrahioidea, es de color pardo rojizo y de consistencia blanda (8,9,10). Su peso medio es de 12 a20 gramos, siendo variable su volumen varía el hombre y mujeres envejecimiento (11). Se reconocen dos lóbulos (derecho e izquierdo) unidos por un istmo que mide de 4 a6 mm en sentido anteroposterior (12,13,14). El tiroides se encuentra irrigado por las arterias superiores e inferiores y la arteria tiroidea media o arteria de Neubauer (8,9,15). La glándula tiroides produce hormonas que desempeñan un papel importante en la regulación de la homeostasis corporal (15).
TÉCNICAS IMAGENOLÓGICAS PARA EL EXAMEN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides puede ser estudiada con diversas técnicas imagenológicas como son: la Cintigrafía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Sin embargo, la técnica más utilizado es la ecografía pues permite evaluar la estructura interna, la vascularización (Doppler Dúplex y Doppler Color), muy pequeñas lesiones y como guía en procedimientos invasivos como la CAF (16,17). La facilidad de acceso al tiroides, por su ubicación superficial, hace al ultrasonido el mejor método de diagnóstico por imagen.Las sondas utilizadas en el examen ecográfico del tiroides son lineales, de 3.5 a 5 cm de longitud, con frecuencias entre 5 y 17 MHz. La posición ideal del paciente para la exploración es el decúbito supino, en lo posible, con hiperextensión del cuello(3).
Las pautas actuales de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE), sugieren clasificar los nódulos en tres grupos: Bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo (2,18) .Para la técnica Doppler se debe ajustar la ventana al tamaño de la lesión nodular, realizar la angulación adecuada del transductor, ajustar la ganancia para evitar el desbordamiento del color y ajustar el rango de velocidades con aumento o disminución de la frecuencia de repetición de pulsos todo con el fin de mejorar la señal e identificar los flujos de diferentes velocidades (19).
SIGNOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
Las características ecográficas de los nódulos que sugieren malignidad son: nódulo sólido hipoecogénico o marcadamente hipoecogénico, más alto que ancho, de bordes irregulares, microlobulados o espiculados y con microcalcificaciones. La heterogeneidad no es un signo específico, lo mismo para la naturaleza sólida. Los contornos mal definidos tampoco y flujo Doppler aumentado con índice de resistencia bajo. La hipoecogenicidad en nódulos menores de 10 mm tiene menor valor predictivo positivo que en nódulos de más de 10 mm3. Las calcificaciones a modo de cápsula tienen alta especificidad cuando se encuentran asociadas a un nódulo que claramente las rebasa (3,5).
CLASIFICACIÓN TIRADS
Los nódulos tiroideos presentan distintos patrones ecográficos; esta, a su vez, puede asociarse no solo a cambios quísticos de forma y tamaño variables, sino también a macrocalcificaciones y microcalcificaciones. Además, sus bordes y su configuración pueden ser diferentes (20). Con el objetivo de solucionar este problema, Horvath et al (5) en un intento por estadificar los nódulos tiroideos y siguiendo el patrón BIRADS de patología mamaria, diseñaron el sistema TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data Sistem) que se basa en la asociación de varios criterios ecográficos de la glándula tiroides como estructura de nódulo, ecogenicidad de la lesión con relación al parénquima subyacente, forma, márgenes, transmisión del sonido, presencia de halo hipoecogénico y el uso del Doppler color.
Las características ecográficas de la clasificación TIRADS se agrupan en 9 patrones, algunas recomendaciones en el manejo incluyen (20,21,22).
• Si el radiólogo informa un nódulo TIRADS 2, es un mensaje para el clínico de no solicitar una punción diagnóstica, ya que la lesión tiene un aspecto ecográfico benigno.
• Un nódulo clasificado como TIRADS 3, podría ser controlado razonablemente, pues posee un riesgo menor de 5% para cáncer. No obstante, ansiedad, factores de riesgo pueden motivar una CAF.
• Un nódulo de categoría TIRADS 4 debe ir a punción, ya que aproximadamente la mitad de ellos corresponde a lesiones no benignas por punción (neoplasia o cáncer). Con los subgrupos 4 a y 4 b el radiólogo expresa su opinión sobre el grado de su sospecha.
• Con la categoría TIRADS 5 el radiólogo trasmite su convicción sobre la alta posibilidad más de 80% de malignidad.
• Nódulos ya puncionados con resultado de cáncer deben ser distinguidos con la categoría TIRADS 6 (100% maligno) en las ecografías posteriores(23).
RESULTADOS
En el servicio de imagenología del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, en el período de Julio de 2017 a Julio de 2019 se identificaron en 64 pacientes lesiones quísticas del tiroides. Las edades de los pacientes, se encontró entre 46 y 60 años de edad (n=32; 50 %), siendo la mayoría mujeres (n=56; 87,5 %). La media grupal fue de (51,3±13,2 años), en mujeres (51,1 ±13,3 años) y en hombres (53±12,4 años) (gráfica 1). Los nódulos quísticos del tiroidesdetectados por ecografía fueron predominantemente únicos (n=45; 70,3 %) y asociados a un tamaño superior a 1 cm (n=17; 26,6 %). Los nódulos quísticos con tamaño superior a 1 cm muestra en entre un 6,3 a un 40,6 % de características sugestivas de malignidad (tabla 1). La presencia de contornos irregulares (n: 23; 35,9%) y la vascularización (n: 26; 40,6%) fueron los criterios ecográficas sugestivas de malignidad más coligadas a los quistes superiores a 1 cm. Se midieron otras características ecográficas; donde en las lesiones con tamaño ≥1 cm se observaron cristales coloides en (n=10; 15,6 %) y en dos pacientes (3,1 %) las lesiones experimentaron crecimiento.
El estudio ecográfico informó (n=9; 14,1 %) TIRADS 5 correspondiente con nódulos que tienen patrones de malignidad (gráfica 2).
Los criterios de punción propuestos coincidieron con el patrón de malignidad por ecografía (TIRADS 5) (tabla 2):
• 13,8 % con el tamaño ≥1cm, 20 % con los contornos irregulares, 18,8 % con las paredes gruesas;
• en una lesión con los tabiques gruesos (6,7 %), vascularizados (10 %) y ninguno con calcificación;
• las siete lesiones con masa intraquística sólida, vascularizadas (41,2 %) y calcificadas (63,6 %); y
• 60 % adenomegalias cervicales.
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DISCUSION
La prevalencia de nódulos tiroideos palpables en determinadas regiones con suficiente aporte de yodo en la dieta es aproximadamente de un 5 % en mujeres y 1 % en hombres (17). Rojo Quinteroet al(24)demostraron que las cifras ascendían en mujeres (89; 85,6%) las nódulos tiroideos más afectadas indicadores similares se encontraron en la presente serie de casos.Según Díaz et al (1) en República Dominicana al igual que en la muestra del este estudio la aparición de nódulos se incrementa entre los 50-60 años.
Usualmente los nódulos palpables miden más de 2 cm, aunque en manos experimentadas pueden palparse nódulos ligeramente más pequeños (25).Estudio realizadoen el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) en La Habana demostró nódulos del tiroides donde el 43,2 % fueron lesiones quísticas y 27 % resultaron ser malignos (26). Amaya (17) refiere que la ecografía de alta resolución puede mostrar nódulos tiroideos entre 13 % y 67 %.Un nódulo sospechoso de malignidad por ecografía tiene un riesgo de cáncer entre 50 % y 75 %.Cada una de las características ecográficas orienta hacia la naturaleza de la lesión, pero la combinación de ellas aumenta más su utilidad (27).
Existe controversia si el tamaño y cantidad de nódulos son elemento discriminatorio per secómo criterio de benignidad o malignidad. En concordancia con Walter et al (28)el tamaño del nódulo no debe ser considerado para discriminar nódulos para biopsia, pues los nódulos menores de 10 mm son malignos hasta en 34,2 % de las ocasiones; asimismo la presencia de un nódulo único o nódulos múltiples tampoco auxilia en determinar la naturaleza del mismo, ya que pueden ser malignos en 21,6 % y 20%, respectivamente.
Múltiples sociedades científicas han conceptuado que los nódulos clínicamente significativos que requieren estudio histológico son los mayores de 1 cm, sólidos o con componente mixto sólido quístico; aunque algunos autores han propuesto estudiar los nódulos menores 1 cm. La guía Recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides para el Manejo de Nódulos Tiroideos recomienda al respecto que los nódulos menores de 1 cm sean seguidos anualmente con ecografía. Si hay evidencia de crecimiento, entre otro aspectos, debe ser aspirado con aguja fina(29). Un nódulo hipervascular tiene alta probabilidad de malignidad OR=147 según Amaya (17); cuando los márgenes son irregulares o borrosos el OR=17 para malignidad.
Los criterios de CAF resultaran específicos para sugerir benignidad (baja sensibilidad) pues la mayoría de las lesiones nodulares quísticas de tiroides son benignas; lo que pudo influir en el resultado de la concordancia (25,19). Los hallazgos benignos obligan a hacer seguimiento ecográfico cada seis a doce meses; los hallazgos no concluyentes obligan a hacer una nueva CAF y los pacientes con hallazgos sugestivos o compatibles con malignidad se deben remitir al endocrinólogo y al cirujano de cabeza y cuello para su tratamiento y seguimiento posterior (29).
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección a personas y animales: los autores declaran que para esta investigación no se han realizado ningún proceder experimental en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos: los autores declaran que en este artículo se manejó de manera confidencial los datos clínicos de todos los pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
ConclusioNes
Los nódulos quísticos tiroideos predominan en mujeres de mediana edad. Las características sugestivas de malignidad se asocian generalmente a nódulos mayores de 1 cm. Los criterios más representativos, sugerentes de punción son los contornos irregulares y la vascularización. Se recomienda evaluar la eficacia de los criterios ecográficos sugestivos de malignidad y los informes citohistológico en los nódulos quísticos tiroideos.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. María Julia Valdés Estrada, por el aporte y en las orientaciones precisas para realizar esta obra científica con esfuerzo y dedicación. Al Dr. Orlando Valls Pérez por su colaboración, apoyo y solidaridad
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