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ENFERMEDADES RENALES AGUDAS DURANTE

EL EMBARAZO

Revista Médica Sinergia Vol.3 Num:3

Marzo 2018 pp: 3 – 7 ISSN:2215-4523 EISSN:2215-5279

(Acute kidney injury during pregnancy)

*Dra. Andrea Jiménez Alvarado, Línea Vital de Costa Rica, Puntarenas, Costa Rica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Médico General. Graduada    =     de        = ; la Universidad  Latina    de Costa Rica. Trabaj= a como médico en Línea Vital de Costa Rica, Costa Rica. cod: 14091. andreajima@hotmail.com

RES= UMEN

El embarazo se = asocia a cambios anatómicos significativos en el riñón y su aparato colector. Dichos cambios inician tempranamente luego de la concepción y podrían persistir varios meses después = del parto. La bacteriuria asintomática ocurre en el 1,9 al 9, 5% en mujeres embarazadas, para el diagnóstico se usa el cultivo de orin= a. Usualmente se desarrolla en el primer mes de embarazo. La pielonefritis es una complicación y es la causa no obstétrica más común de hospitalización durante el embarazo.

 

DESCRIPTORES

Enfermedad renal aguda, embarazo, pielonefritis, calculo renal.

 

SUMMARY

Pregnancy is associated with significant anatomical changes in the kidney. These changes begin= just after conception and may persist for several months after delivery. Asymptomatic bacteriuria occurs in

1.9 to 9.5% in pregnant women, urine culture is = used for the diagnosis. It usually develops in the first month of pregnancy. Pyelonephritis is a complication and is the most common non- obstetric ca= use of hospitalization during pregnancy.

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= KEYWORDS

Acute kidney disease, pregnancy, pyelonephritis, kidney ston= es.

 


 

 

INTRODUCCION<= /h1>

 

 

FISIOLOGIA RENAL EN EL EMBARAZO

En el curso del embarazo se ha observado aumento del tamaño y peso de los riñones, también existe una marcada dilatación del sistema colector (más pronunciada en = el lado derecho), incluyendo la pelvis renal y los uréteres.=

Dicho cambio ocurre debido a cambios hormonales que involucran a la progesterona, endotelina y relaxina, además, ocurre como resultado de la obstrucción mecánica del útero grávido.

El flujo plásmatico renal aumenta de gran manera durante el embarazo, teniendo su pico al final= del primer trimestre, luego este desciende sin embargo sigue siendo mayor que en las mujeres no embarazadas. Hay una disminución del nitrógeno ureico y creatinina sérica debido a un aumento de la fracción de filtración.<= /span>



Al haber aumento de la GFR (filtración renal glomerular), los electrolitos, glucosa y otras sustancias filtradas están presentes en mayores cantidades en los túbulos renales.= El sodio se maneja eficientemente, sin embargo la reabsorción de glucosa no se aumenta proporcionalmente. Como consecuencia, la glucosuria podría ser una manifestación usual en el embarazo, ya que el umbral renal para la glucosa se reduce de 194 a 155 mg= /dL. Los niveles de ácido úrico sé= ;rico se encuentran disminuidos debido a un aumento del aclaramiento del urato, regresando dichos niveles a la normalidad usualmente en las últimas etapas del embarazo. El urato séric= o se eleva en mujeres con preeclampsia, al = existir un flujo renal plasmático disminuido, al haber hemoconcentraci&oacut= e;n, disfunción tubular renal y otros cambios circulatorios renales no conocidos del todo.<= /span>

 

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BACTERIURIA ASINTOMATICA

 

Ocurre en el 1,9 al 9, 5% en mujeres embarazadas, para asegurar el diagnóstico, el cultivo urinar= io debería demostrar más de 100.000 colonias/mL de un organismo. Dos muestras aisladas deberían contener el mismo organismo antes de establecer el diagnostico de bacteriuria. Se caracteriza= por la ausencia de síntomas= o signos de infección del tracto = urinario.
Usualmente se desarrolla en el primer mes de embarazo, relacionándose principalmente a una habilidad reducida de concentración, sugiriendo= el involucramiento del riñón. La relajación del musculo l= iso y la subsecuente dilataci&oacu= te;n ureteral en el embarazo facilitan el ascenso de bacterias de la vejiga al riñón. Se han reportado como factores a incrementar el riesgo de para bacteriuria asintomática el tener diabetes, infección tracto urinaria (ITU) previa, bajo estado socioeconómico, multiparidad y la anemia falci= forme.La importancia de diagnosticar y tratar una bacteriuria asintomática ra= dica en que, de no ser así, se desarrolla la infección de tracto urinario sintomática hasta un 40%.=

 

La ACOG recomienda el tamizaj= e de rutina de todas las mujeres en su primera visita prenatal, cabe destacar qu= e la mayoría de los casos, el agente responsable es = Escherichia coli, aislado en el 70 a 80 % de l= os casos. En cuanto al tratamiento hay que evitar sulfonamidas cerca del término del embarazo ya que compiten con sitios de unión de la bilirrubina en la albúmina fetal y en el recién nacido, por lo que poseen riesgo a presentar kernicterus. La <= span class=3DSpellE>nitrofurantoina no debería utilizarse en pacie= ntes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogen= asa, por el riesgo de presentar crisis hemolítica. La terapia por bacteri= uria asintomática debería mantenerse por al menos 7 días, y= un cultivo debería realizarse 1 a 2 semanas después de discontin= uar la terapia.

 

Aproximadamente un 15% de las mujeres experimentara reinfección o no responderán al tratami= ento inicial. En<= /p>


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dichos casos se brindara tratamiento en base a = una prueba de susceptibilidad antigénica. En las mujeres que presenten I= TU recurrente durante el embarazo y con historia de pielonefritis se  les debería realizar estudi= o imagenológico del tracto urinario superior, di= cho procedimiento debería realizarse hasta los 3 meses postparto, para q= ue así no exista confusión por los cambios anatómicos asociados al embarazo.

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Podría existir dificul= tad en diferenciar una cistitis severa de una pielonefritis, la importancia radica= en que la pielonefritis requerirá antibióticos intravenosos. Una manera de diferenciarlas es mediante la Proteina C reactiva que se encuentra elevada en la mayoría de pacientes con pielonefritis aguda, además en estas pacientes la habilidad de concentrar la orina se encuentra disminuida. En el embarazo la velocidad de eritrosedimentaci&oa= cute;n se encuentra normalmente elevada por = lo que no es  un parámetro útil para distinguir entre la = pielonefritis y la cistitis.

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TRATAMIENTO BACTERIURIA ASINTOMATICA DURANTE EL EMBARAZO

Posibles esquemas son: amoxacilina 500 mg cada 8 horas al día, ampicilina 250 mg cada 6 horas al día, cefalosporina 250= mg cada 6 horas al día, nitrofurantoina 100= mg cada 6 horas al día,  y = trimetoprim (16= 0 mg)/sulfametoxazole (800 mg) cada 12 horas.

 

El medicamento debe utilizars= e por al menos un curso de 7 días, y se recomienda un cultivo de orina a l= as 2 semanas luego de completar el tratamiento.

 

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PIELONEFRITIS

 

La pielonefritis ocurre en 1 al 2 % de los embarazos,       y          contribuye substancialmente a la comorbilidad materna.<= /span>

Se encuentra entre las causas= no obstétricas más comunes de hospitalización durante el embarazo. La pielonefritis recurrente ha sido implicada como causa de muerte fetal y restricción de crecimiento intrauterino. Existe una asociación entre pielonefritis aguda y parto pretérmino. Se ha observado que la mayorí= a de los casos se presenta durante el segundo trimestre, es más prevalent= e en mujeres jóvenes, y ocurre sin predilección racial. Adem&aacut= e;s se ha encontrado que el patógeno más común es E.coli.

 

El tratamiento debe instaurar= se tan pronto como se realice el diagnóstico presuntivo, tomando en cuenta = que si las pacientes no responden rápidamente al tratamiento inicial, se deben tomar hemocultivos.

Generalmente se inicia con una cefalosporina de amplio espectro de primera generación, en caso de encontrarse resistencia se pueden utilizar cefalosporinas de última generación y aminoglicósidos, recordando medir los niveles séricos de aminogl= icósidos y posteriormente tomar pruebas de función renal. Adicionalmente para controlar los síntomas relacionados a la fiebre se puede utilizar acetaminofén.


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Se debe continuar la antibioticoterapia intravenosa por al menos 24 a 48 h= oras posteriores a que la paciente se encuentre afebril y sin dolor en el angulo cos= tovertebral. Al término de la terapia intravenosa se utilizaran antibiótic= os vía oral, se recomienda al menos de 10 a 14 días, con toma de cultivos de orina en cada trimestre durante el embarazo.<= /p>

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Entre las complicaciones m&aa= cute;s frecuentes maternas relacionadas con pielonefritis, se encuentran:

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·         Anemia

·         Septicemia

·         Insu= ficiencia <= span lang=3DEN-US>pulmonar

·         Disf= unción renal transitoria.

 

Puede ocurrir una lesió= ;n pulmonar que asemeja un síndrome de distress respiratorio en el adulto, donde sus manifestaciones clínicas por lo general ocurren 24 a 48 horas posteriores al internamiento por pielonefriti= s, siendo requerida en ocasiones la intubación end= otraqueal, ventilación mecánica y PEEP. Esto ocurre probablemente como resultado de una lesión a la membrana capilar inducida por endotoxin= as, asociando factores de riesgo como: frecuencia cardiaca mayor a 110 latidos = por minuto, gesta mayor a 20 semanas y fiebre mayor a 39,4 °C. Se ha observ= ado que la sobrecarga de fluidos y la terapia tocolí= ;tica son importantes factores predictivos.

 

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CALCULOS URINARIOS

 

Su frecuencia es similar al r= esto de la población. Ocurre entre el 0,03 y 0.35 % de  los  embarazos,  y  es  más frecuente conforme =   avanza   la &n= bsp; edad gestacional.
Dichos cálculos ocasionan obstrucción, infección, hematuria y dolor. Provocan que exista un aumento en la recurrencia de internamientos, la probabilidad de parto prematuro y la necesidad de tratamiento quirúrgico. Las causas son las mismas que la poblaci&oacu= te;n general, siendo las más frecuentes las infecciones de tracto urinario crónicas, gota, hipercalciuria, hiperparatiroidismo y uropatía obstructi= va, siendo la cistinuria y la oxaluria causas menos comunes.Para
el diagnóstico clínico es importante la anamnesis y exam= en físico, consultar y explorar por síntomas como cólico renal, dolor abdominal o lumbar vago que irradie a ingle, fiebre, náuseas o vómito. Generalmente presentan hematuria que puede variar desde ser microscópica hasta franca, sin embargo no es un hallazgo patognomónico de la <= /span>urolitiasis. Es de gran sospecha en situaciones donde= se piense en una pielonefritis con urocultivo negativo, hematuria persistente,= o infecciones de tracto urinario recurrentes.

El diagnóstico clínico se confirma mediante el ultrasonido de vías urinarias= .

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran la pielonefritis, apendicitis, corioamnionitis, y colelitiasis, donde el examen general de orina, urocultivo y estudios de imagen de abdomen y pelvis nos permitirán distinguir entre dichos diagnósticos.

&n= bsp;

En cuanto al tratamiento es importante hidratar a la pacie= nte, así como realizar el urocultivo y tinción de gram, instaurar la terapia antibiótica correspondiente, brindar analgesia, considerando la anestesia epidural en casos de dolor severo, y corregir cuando exis= ta desbalance hidroelectrolítico.

 

Al existir la dilatación de las vías  urinarias fisiológica duran= te el embarazo, la mayor parte de los cálculos (entre un 75 y 85%) serán expulsados de manera espontánea. El tratamiento quirúrgico será considerado= en casos donde exista dolor incesante, sepsis, o infección que no respo= nda a la antibioticoterapia o si se presenta uropatía obstructiva.

Entre las posibles intervenci= ones quirúrgicas se encuentran la <= /span>endoprótesis uretral, extracción de cálculo por cistoscopia transuretral, dr= enaje por nefrostomía o cirugía abierta.

La litot= ripsia por ondas de choque está contraindicada durante el embarazo.


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA=

 

Oc= urre con poca frecuencia durante el embarazo pero conlleva una tasa de mortalidad alta, por lo que su prevención y tratamiento son sumamente importantes. La mayorí= a de las veces ocurre como consecuencia de hipovolemia asociada a hemorragia obstétrica    &n= bsp;       (placenta         = previa, desprendimiento de placenta, o hemorragia postparto), preeclampsia o sepsis. Sin intervención rápida pueden ocurrir complicaciones como aborto, bajo peso al nacer, parto prematuro y óbito fetal, y uso de<= span style=3D'letter-spacing:-.25pt'> diálisis.<= /p>

 

Es importante la prevención de la IRA mediante el reemplazo apropia= do de volumen y de esta manera mantener una diuresis adecuada, así como el manejo de los padecimientos obstétricos de alto riesgo (preeclampsia, eclampsia, corioamnionitis y desprendimiento de placenta), contar con sangre para transfusión y evitar antibióticos nefrotóxicos.


 

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BIBLIOGRAFIA

 

1.  DeCherney, A., Nathan, L., Laufer, N., & Roman, A.(2014). Enfermedades renales y de vías urinari= as en el embarazo. En Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos(pp.483-489). México: McGraw-Hill Education.

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&= nbsp;

Recepción: 5 Diciembre de 2017    =             &nb= sp;            =             &nb= sp;   Aprobación: 20 Febrero de 2018<= /span>

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